Posttraumatischer Kopfschmerz: Dauertherapie und Krankschreibung vermeiden

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Ungewöhnlich starke und anhaltende Kopfschmerzen gelten als „red flag“ für eine intrakranielle Blutung. Ungewöhnlich starke und anhaltende Kopfschmerzen gelten als „red flag“ für eine intrakranielle Blutung. © iStock/NickyLloyd

Gerade bei posttraumatischen Kopfschmerzen geht gut Gemeintes mitunter nach hinten los. Zu lange medikamentöse Therapien können die Cephalgie befeuern. Auch mit großzügigem Krankschreiben oder einer zu lang andauernden Immobilisation tut man den Patienten keinen Gefallen.

Bis zu 90 % der Patienten mit HWS-Beschleunigungstrauma oder leichter Schädelhirnverletzung leiden an posttraumatischen Kopfschmerzen (PK). Je nach zeitlichem Verlauf unterscheidet Professor Dr. Matthias Keidel vom Rhön-Klinikum in Bad Neustadt an der Saale drei Formen:

  • Der akute PK manifestiert sich innerhalb von sieben Tagen nach der Verletzung und bildet sich binnen eines Vierteljahres zurück.
  • Der PK mit verzögertem Beginn entwickelt sich später als eine Woche nach dem Ereignis, verschwindet aber ebenfalls im Verlauf von drei Monaten.
  • Der persistierende PK bildet sich innerhalb von sieben Tagen aus und hält länger als ein Vierteljahr an.

Akute verletzungsbedingte Cephalgien entstehen überwiegend im Rahmen eines posttraumatischen Syndroms, können aber auch isoliert auftreten und differieren im Charakter: Am häufigsten ist der Spannungstyp (holozephal, dumpf-drückend). Migräneähnliche Symptome, Clusterkopfschmerzen und Hemikranien sind ebenfalls möglich. Typisch für das HWS-Beschleunigungstrauma ist ein einseitiger nucho-okzipitaler Schmerz mit frontotemporaler Ausstrahlung, eventuell begleitet von einem Druckschmerz über den Austrittspunkten der Nn. occipitalis major und minor.

Heftige Schmerzen erfordern 24 h stationäre Überwachung

Warnsignale für einen gefährlichen Verlauf lassen sich vielfach bereits während der Anamnese erkennen. So gelten ungewöhnlich starke und anhaltende Kopfschmerzen als „red flag“ für eine intrakranielle Blutung. Auch Erbrechen, fokalneurotische Defizite und eine prolongierte Amnesie sprechen für potenziell riskante Traumafolgen. Informationen zu wichtigen Differenzialdiagnosen liefert oft schon der Schmerzcharakter (s. Kasten). Patienten mit heftigen Schmerzen oder erhöhtem Komplikationsrisiko müssen 24 h stationär überwacht werden.

Therapeutisch empfiehlt Prof. Keidel beim akuten PK vom Spannungstyp die Verordnung von NSAR über maximal vier Wochen (cave: Medikamentenkopfschmerz) – am besten im Rahmen einer multimodalen Therapie. Begleitende Verspannungen in der Schulter-Nacken-Region lassen sich medikamentös mit Muskelrelaxanzien lindern. Vegetative Beschwerden sprechen auf Antivertiginosa bzw. Antiemetika an. PK vom Migräne- oder Clusterkopfschmerztyp werden wie die entsprechende primäre Form behandelt. Bei unvollständiger Besserung innerhalb eines Vierteljahres sind trizyklische Antidepressiva bzw. SSRI angezeigt.

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen

  • bilateraler nucho-okzipitaler Kopfschmerz: Subarachnoidalblutung
  • einseitiger bzw. seitenbetonter nucho-okzipitaler Kopfschmerz: Vertebralisdissektion
  • einseitiger Hals- und Gesichtsschmerz: Karotisdissektion nach HWS-Beschleunigungstrauma
  • halbseitiger oder seitenbetonter Kopfschmerz (nicht-holozephaler Spannungstyp): intrakranielle Blutung
  • holozephaler Kopfschmerz mit Übelkeit, Brechreiz, Benommenheit, Vigilanzminderung: intrakranielle Druckerhöhung
  • zirkumskripter Kalotten-Kopf- bzw. Klopfschmerz: Contusio capitis ohne zerebrale Beteiligung

Nach einem leichten HWS-Beschleunigungstrauma verschwindet der Kopfschmerz meist innerhalb von drei Wochen. Mit einer verzögerten Remission muss man bei neurologischen Veränderungen oder pathologischem Röntgenbefund rechnen. Bei etwa 10–20 % der Patienten hält der Kopfschmerz länger als drei Monate an.

Ob es zu einer verzögerten Rückbildung kommt, haben auch Sie als Hausarzt in der Hand. Schon eine Aufklärung über die gute Prognose und engmaschige Termine können präventiv wirken, versichert Prof. Keidel. Die Halswirbelsäule sollte – wenn überhaupt – nur kurzfristig immobilisiert und möglichst rasch wieder aktiv bewegt werden (frühzeitige Physiotherapie). Therapeutisch empfiehlt er ein multimodales Setting. Lange Krankschreibungen sind kontraproduktiv, oft geht es ganz ohne. Rechtsstreitigkeiten sollte man möglichst rasch klären, wobei der behandelnde Arzt tunlichst nicht als Gutachter fungieren sollte.

Sechs Monate nach SHT sind die meisten beschwerdefrei

Schmerzen infolge eines leichten Schädelhirntraumas (vegetative Beschwerden, keine Bewusstlosigkeit) remittieren in der Regel innerhalb weniger Tage. Bei kurzer Bewusst­losigkeit bzw. Erinnerungslücke (< 60 Minuten) muss man mit einer längeren Schmerzdauer von sechs bis zwölf Wochen rechnen. Etwa ein halbes Jahr nach der Verletzung sind mehr als 80 % der SHT-Patienten kopfschmerzfrei. Als Risikofaktoren für eine Chronifizierung gelten u.a. weibliches Geschlecht, Alter > 50 Jahre, schwere Begleitverletzungen und eine positive SHT- bzw. Kopfschmerzanamnese. Nach einer Kraniotomie entwickeln etwa 25 % der Patienten eine länger als zwei Monate anhaltende Cephalgie. Präventiv wirken minimalinvasiver Zugang, schonende OP-Technik, Duraplastik und Verzicht auf Fibrinkleber sowie eine primäre Reimplantation des Knochendeckels.

Quelle: Keidel M. Schmerzmedizin 2020; 36: 16-23; DOI: 10.1007/s00940-020-1716-y