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Regeln für die schnelle Versorgung von Notfallpatienten

DGIM 2021 Autor: Dr. Anja Braunwarth

Mithilfe eines Algorithmus gelangt man im medizinischen Notfall schnell zu einer Arbeitsdiagnose. Mithilfe eines Algorithmus gelangt man im medizinischen Notfall schnell zu einer Arbeitsdiagnose. © benjaminnolte – stock.adobe.de
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Eben noch spricht der Patient normal mit Ihnen – und im nächsten Moment trübt er ein. Oder Sie stehen in der U-Bahn-Station und ein Passant bricht mit einem Herz-Kreislaufstillstand zusammen. In diesen Situationen sollte man praktikable Entscheidungshilfen parat haben.

Der 38-jährige Chinese kommt mit dem Notarzt in die Klinik. Er lebt seit zehn Jahren in Deutschland, zurzeit ist seine Mutter zu Besuch, die ihn begleitet. Der bislang gesunde Mann zeigt sich psychomotorisch agitiert, spricht plötzlich nur noch Chinesisch, obwohl er die deutsche Sprache bestens beherrscht. Ein Trauma liegt nicht vor. Im Schockraum erbricht der Patient, dann geht es mit der Vigilanz rasant bergab und der Mann krampft. 

Stabilisieren, Arbeitsdiagnose, Behandlungsplan: So sieht jetzt das Prozedere aus, wie Privatdozent Dr. ­Friedhelm ­Sayk von der Medizinischen Klinik I am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, ­Campus ­Lübeck, erklärte. Um zur Arbeitsdiagnose zu gelangen, empfiehlt er den folgenden Algorithmus

  • ABCDE (s. Kasten) kontrollieren
  • Vitalparameter erfassen
  • Glasgow Coma Score ermitteln
  • venösen Zugang legen, Blutgas­analyse, eventuell Blutzucker
  • Intubationspflichtigkeit prüfen
  • Fremdanamnese erheben

Mit ABC zur Arbeitsdiagnose:

  • A wie Atemwege
  • B wie Breathing
  • C wie Circulation
  • D wie Disability (neurologischer Zustand)
  • E wie Exposure/Environment (Exploration des entkleideten Patienten)

Im Check des allgemeinen Status schaut man auf Haut (Farbe, Turgor, Temperatur, Effloreszenzen, Opioidpflaster) sowie Herz, Lunge und Verletzungen. Für die Beurteilung des neurologischen Status werden die Reaktion auf Schmerzreize und Zuruf, die Art der Atmung, Schutzreflexe, Pupillen, Augenstellung, Kornealreflex, Nackensteifigkeit, Bewegungsmuster und Pyramidenbahnzeichen getestet. 

Beim nicht-traumatischen Koma folgen dann zügig EKG und ­Schädel-CT, führte Dr. ­Sayk weiter aus. Im beschriebenen Notfall sind die Ergebnisse aus diesen beiden Untersuchungen ebenso unaufällig wie die Laborresultate. Weiter geht es mit ­CT-Angio und Lumbalpunktion – gleichfalls ohne pathologische Befunde. Die ­CT-Angio hat laut Dr. ­Sayk vor allem Bedeutung, um eine Basilaristhrombose aufzudecken. Den Verdacht darauf sollte ein spontanes Koma plus Hirnstammdysfunktion wecken. Die spontane Überlebensrate bei diesem Verschluss liegt unter 5 %, mit Therapie überleben 50 bis 75 % der Betroffenen. 

Während die Untersuchungen beim Sohn laufen, fällt die Mutter im Warteraum in einen ähnlichen Zustand, wenngleich milder ausgeprägt. Das deutet nun auf eine Vergiftung hin. Auf Ersuchen der Ärzte fährt die Polizei in die Wohnung des Mannes – und findet die Reste eines Pilzgerichtes. Darin versteckt sich der Übeltäter: der Pantherpilz. Er löst das sogenannte Pantherina-Syndrom aus (s. ­Kasten), das meist benigne verläuft. Auch Mutter und Sohn erholen sich unter symptomatischer Therapie rasch und vollständig.

Wenn der Pantherpilz zuschlägt

Das Pantherina-Syndrom beginnt mit einer Latenz von 30 Minuten bis drei Stunden nach dem Verzehr der auslösenden Pilze (­Amanita spec.). Initial imponiert ein Rauschzustand, dann folgen Stimmungsschwankungen. Möglich sind gastrointestinale Symptome, Tremor, Krämpfe und Myoklonien. Spezifische Laborbefunde gibt es nicht. 

Die Pilzvergiftung endet in einem Erschöpfungszustand mit komaartigem Schlaf für 10 bis 15 Stunden und einer Erinnerungslücke. Das Syndrom hat eine geringe Letalität und hinterlässt in der Regel keine Residuen.

Zu den klassischen Themen in der Notfallmedizin gehören Herz-Kreislaufstillstände. 60 % von ihnen ereignen sich außerhalb der Klinik. Und wiederum zu etwa 60 % liegt ihnen eine kardiale Ursache zugrunde, berichtete Professor Dr. ­Guido ­Michels von der Klinik für Akut- und Notfallmedizin am St.-Antonius-Hospital Eschweiler. 

Menschen mit relevanter KHK haben häufig vor dem Stillstand Brustschmerz und präsentieren sich inital mit Kammerflimmern, ergänzte Professor Dr. ­Hans-Jörg ­Busch vom Universitäts-Notfallzentrum in Freiburg. Oft ist die koronare Herzerkrankung bereits bekannt und die Betroffenen hatten möglicherweise schon einmal einen Infarkt, Bypass oder eine perkutane Intervention. 

Patienten mit neurologischen Ursachen sind in der Regel jünger, zeigen die entsprechenden Symptome oder Prodromi und flimmern initial meist nicht. Doch Vorsicht: Bei 10 % von ihnen sieht man ST-Hebungen im EKG. Dahinter steckt in der Regel eine Stress-Kardiomyopathie, das Tako-Tsubo-Syndrom.

Prof. ­Michels riet dringend dazu, schon während oder so schnell wie möglich nach der Reanimation ein Notfallecho durchführen, um reversible Ursachen nachweisen oder ausschließen zu können. Erkennen lassen sich damit: 

  • Pneumothorax
  • Zeichen der Rechtsherzbelastung (Lungenembolie)
  • Perikardtamponade
  • linksventrikuläre Dysfunktion/fehlende linksventrikuläre Kontraktilität
  • Hypovolämie (Kollaps der ­Vena ­cava ­inferior)

Bei refraktärem Kammerflimmern und fehlender Rückkehr zur spontanen Zirkulation kann die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) die kardiale Funktion übernehmen. Die Anlage erfolgt idealerweise im Katheterlabor unter Durchleuchtung oder im Schockraum unter sonographischer Kontrolle. Danach sollten die Patienten ins Ganzkörper-CT, um bisher unentdeckte Ursachen zu ermitteln

Dass die ECMO die Überlebens­chancen steigert, zeigte sich in einer randomisierten Studie mit 30 reanimierten Patienten in den USA. Von den 15 mechanisch Unterstützten lebten nach sechs Monaten noch sechs (43 %), von den anderen 15 schaffte es nur einer (7 %) aus der Klinik hinaus, verstarb jedoch vor Ablauf des dritten Monats. Die Studie wurde vorzeitig gestoppt. 

Allerdings muss man sagen, dass mehr als 80 % der Patienten in der Studie bereits von Laien reanimiert worden waren – in Deutschland liegt diese Rate nach Aussage von Prof. Michels bei lediglich 40 %. Außerdem betrug die Zeit, die die Betroffenen bis zur Notfallaufnahme unterwegs waren, nur rund 40 Minuten, in Deutschland sind es 70 Minuten. Und schließlich vergingen nach Ankunft im Katheterlabor lediglich sieben Minuten bis zur Anlage der ECMO. „Alles extrem sportlich“, lautete der Kommentar des Referenten.

Generell haben reanimierte Patienten in einem spezialisierten Zentrum bessere Karten, betonte Prof. Busch. Ganz wichtig: Nach einem Herz-Kreisaufstillstand sollten die Betroffenen – unabhängig vom Ausgangsrhythmus – immer eine Kühlungsbehandlung erhalten. Sie wirkt vor allem einer möglichen hypoxischen Enzephalopathie entgegen, die für 60 bis 70 % aller Todesfälle nach erfolgreicher Wiederbelebung verantwortlich ist.

Kongressbericht: 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (Online-Veranstaltung)


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