Rheuma: Was es beim Ultraschall zu beachten gibt

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Den Schallkopf hinhalten: Mit der Sonographie auf Rheumafahndung. © Africa Studio – stock.adobe.com

Besteht der Verdacht auf eine rheumatologische Erkrankung, hilft eine Ultraschalluntersuchung weiter. Zwei Rheumatologen erklären, wie man dabei am besten vorgeht.

Ob Arthritis, Tendinitis oder Vaskulitis – die Sonographie zählt zu den wichtigsten Säulen der Rheumadiagnostik. Sie ermöglicht eine Differenzierung zwischen entzündlich und nicht-entzündlich und liefert wichtige Hinweise auf Aktivität und Ätio­logie. Allerdings muss man dafür die klassischen Ultraschall-Zeichen kennen. Privatdozent Dr. Christian­ Löffler­ und Professor Dr. Bernhard­ Hellmich von der Klinik für Innere Medizin, Rheumatologie und Immunologie der medius Klinik in Kirchheim unter Teck geben einen Überblick.

Akute Monarthritis

Zu den häufigsten Ursachen für die Entzündung eines einzelnen Gelenks gehören der Gichtanfall und die akute Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis („Pseudogicht“), die septische Arthritis und der Hämarthros. Die Kristallarthritiden manifestieren sich vor allem in Kniegelenk, oberem Sprunggelenk, Großzehengrundgelenk und Handgelenk. Wegen der massiven Entzündung zeigt sich sonographisch (z.B. Powerdoppler) meist eine ausgeprägte Hypervaskularisation.

Typisch für die Gichtarthritis: das Doppelkonturzeichen. Bei der Deposition der Harnsäurekristalle entsteht eine hyperechogene Linie, die parallel zum hyperechogenen Knochenreflex verläuft. Bei der Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis kommt es ebenfalls zu einer Art „Doppelkontur“, die der Gicht ähneln kann. Allerdings spielen sich die Veränderungen hier im Knorpel ab, bei der Uratarthritis dagegen auf dem Knorpel. Für Letztere gibt es zudem weitere Merkmale, die sich auch an nicht entzündeten Gelenken finden lassen.

Gicht im Ultraschall

Mit folgenden Befunden muss man rechnen:

  • Doppelkonturzeichen
  • Tophi (häufig an Extensoren­sehnen)
  • Usuren (auch außerhalb der Synovia)
  • intraartikuläre, hyperechogene Kristallaggregate

Die septische Gelenkentzündung präsentiert sich im Schall meist mit einer hochgradigen Hypervaskularisation und reichlich Erguss. Beim Hämarthros fällt ein mit echogenen Elementen durchsetzter Erguss als Zeichen der (partiellen) Gerinnung des intraarteriellen Blutes auf. Mangels Inflammation fehlt die Hypervaskularisation.

Multiple Arthralgien

Entzündlich oder nicht heißt die erste Frage, wenn Patienten über multilokuläre Gelenkschmerzen klagen. Die Arthrosono kann zur Abklärung entscheidend beitragen. So spricht ein Erguss im Gelenk für eine pathologische Veränderung und gegen eine reine Arthralgie. Eine Verdickung der Synovia weist auf eine entzündliche Ursache hin, eine Hypervaskularisation auf eine aktive Entzündung.

Auch bei der Ursachenklärung hilft der Ultraschall: So sind Usuren ein Zeichen für eine rheumatoide Arthritis, Psoriasis­arthritis oder Gicht, Enthesitiden sprechen für Spondylarthritis oder Psoriasisarthritis.

Schulterschmerz

Bei älteren Patienten mit Schulterschmerzen sollte man auch an eine Polymyalgia rheumatica denken.Voraussetzung: Es liegt kein Trauma vor, die Anamnese ist kurz, es handelt sich um einen Ruheschmerz, evtl. begleitet von Morgensteifigkeit in beiden Schultern. Die Sonographie kann eine Glenohumoralarthritis, eine Bursitis subdeltoidea oder subacromialis und eine Tenovaginitis der langen Bizepssehne zeigen.

Frontale Kopfschmerzen

Hinter frontalen Cephalgien bei älteren Patienten kann sich eine Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis) verbergen. Schon beim geringsten Verdacht darauf muss man umgehend eine Therapie mit Kortikosteroiden i.v. einleiten. Erst danach kommt die Sono zum Einsatz, möglichst binnen der ersten 48–72 Stunden, denn die Sensitivität sinkt ab dem vierten Tag nach dem Beginn der Steroidtherapie unter 50 %.

Geschallt werden der gemeinsame Stamm der A. temporalis über dem Kiefergelenk und deren Aufzweigungen, Ramus frontalis und parietalis. Vier Befunde weisen auf eine Arteriitis temporalis hin:

  • Zirkuläre echoarme Wandver­dickung (Halo-Zeichen),
  • fehlende Kompressibilität des Gefäßes,
  • arterielle Stenosen und
  • komplette Gefäßverschlüsse.

Auf eine histologische Abklärung kann man bei starkem klinischem Verdacht und sonographischem Nachweis verzichten.

Unklares Fieber

Eine Riesenzellarteriitis kann sich auch ohne Kopf- oder Kauschmerz manifestieren – nur mit Fieber und erhöhten Entzündungsmarkern. Statt der Temporalarterien trifft es dann z.B. den Aortenbogen und dessen große Abgänge. Als charakteris­tisch gilt wiederum die echoarme Wandverdickung (Halozeichen).

Die Entzündung lässt sich am bes­ten an den Axillararterien nachweisen, die in Rückenlage mit elevierten Armen leicht zu finden sind. Sicherheitshalber sollten die Aa. subclaviae, carotes und vertebrales mit geschallt werden.

Schmerzende Achillessehne

Mit der Sonographie lassen sich Rupturen, Teilrupturen und Entzündungen der Achillessehne als mögliche Ursachen für Schmerz und Schwellungen erkennen. Die Untersuchung sollte in Bauchlage mit frei hängenden Füßen erfolgen. Eine Enthesitis zeigt sich durch eine echoarme Auflockerung der fibrillären Sehnenstruktur an der Insertionsstelle, Schwellung, intratendinale Hypervaskularisierung und eine Bursitis subachillea. Der Entzündung liegt meist eine Psoriasisarthritis oder Spondylarthritis zugrunde.

Quelle: Löffler C, Hellmich B. „Sonografie in der Rheumatologie“, Klinikarzt 2019; 48: 342-349, DOI: 10.1055/a-0991-5397 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, New York