Synkopen: Es steht und fällt mit dem Alter

Autor: Dr. Sascha Bock

Jeden unklaren Sturz sollte man wie eine ungeklärte Synkope angehen. © iStock.com/kasipat

War die Synkope nun vasovagal oder doch kardial? Bei Älteren fällt die Unterscheidung aufgrund der vielen Komorbiditäten oft gar nicht so leicht. Daher hat die ESC einige Empfehlungen speziell auf geriatrische Patienten zugeschnitten.

Zwar gilt die Reflexsynkope über alle Altersklassen hinweg als häufigste Ursache eines Kollapses. Allerdings lässt sich ein kurzzeitiger Bewusstseinsverlust bei Betagten oft nicht so eindeutig zuordnen. Meist fallen mehrere Untersuchungen pathologisch aus und es kristallisieren sich diverse (mögliche) Auslöser heraus.

Umgekehrt müssen vorliegende kardiovaskuläre Leiden wie Aortenstenose oder Vorhofflimmern nicht zwangsläufig zu der Ohnmacht geführt haben. Die aktuelle ESC*-Leitlinie zur Synkope empfiehlt für ältere Patienten deshalb grundsätzliche eine umfassende multifaktorielle Evaluation. Zudem beeinflussen weitere Faktoren das Vorgehen:

Untersuchungen

Mit der gängigen Diagnostik mutet man Betroffenen keineswegs zu viel zu. Sogar kognitiv eingeschränkte Hochbetagte tolerieren orthostatische Blutdruckmessungen und Kipptischuntersuchungen gut, schreiben die Autoren um Professor Dr. Michele Brignole aus Lavagna und Dr. Angel Moya aus Barcelona. Stabilisiert sich der systolische Druck im Orthostasetest unzureichend, drohen Synkopen und Stürze. Studien zufolge finden sich derartige Anpassungsstörungen in bis zu 40 % der über 80-Jährigen, die in Wohneinrichtungen leben.

Stürze

Mehr als jede zweite Synkope im höheren Alter passiert unbeobachtet, was die Unterscheidung zwischen harmlosem Unfall, Kreislaufkollaps, Krampfanfall oder transitorisch ischämischer Attacke (TIA) erschwert. Hinzu kommt, dass viele Gestürzte einen kurzzeitigen Bewusstseinsverlust leugnen – anamnestisch eher Zeichen einer Amnesie. Lässt sich der Vorfall also nicht auf ein Missgeschick (ausgerutscht, gestolpert) oder eine Grunderkrankung (Gangstörung o.Ä.) zurückführen, sollte jeder Sturz wie eine ungeklärte Synkope angegangen werden, fordern die Experten.

Kognition und Aktivität

Da die Anamnese durchaus Lücken aufweisen kann, folgt auf jede Ohnmacht und jeden ungeklärten Sturz eine Beurteilung der kognitiven Leis­tungsfähigkeit. Entsprechende Defizite schränken die Genauigkeit der Antworten, z.B. bezüglich Prodromi, ein. Darüber hinaus emp­fiehlt sich eine allgemeine Diagnostik der körperlichen Aktivität (Balanceprobleme, Polyneuropathie?), um u.a. das spätere Therapieansprechen besser beurteilen zu können.

Polypharmazie

Viele Herzmedikamente, Neuroleptika, Antidepressiva und dopamin­erge Substanzen erhöhen das Risiko für Synkopen. Vor allem negativ dromotrope und negativ chronotrope Wirkstoffe sollten nach einem entsprechenden Ereignis hinterfragt werden. Mitunter entwickeln Patienten durch den niedrigen Blutdruck während des Kollapses auch eine hypotensive TIA. Eine Fehlinterpretation der Attackenursache mündet womöglich in einer noch stärkeren RR-Senkung und gefährdet Betroffene zusätzlich.

Bei synkopierten Älteren und denjenigen mit einem ungeklärten Sturz besteht die Möglichkeit, potenzielle pharmakologische Übeltäter zu reduzieren oder abzusetzen. Das gilt insbesondere für Antihypertensiva und psychotrope Substanzen. Die Leitlinienautoren sind überzeugt, dass eine medikamentöse Anpassung in diesem Fall mehr Vor- als Nachteile bietet. Zur Blutdrucktherapie eignen sich bevorzugt ACE-Hemmer, Angiotensininhibitoren und Kalziumkanal­blocker (vgl. Folge 2 der Synkopenreihe, s.u.). Insgesamt stehen die Tipps der ESC noch auf dünnen Evidenzsäulen (Level B und C), da es an großen kontrollierten Studien mit älteren Patienten mangelt. Unter den Experten herrscht aber Einigkeit, dass Betroffene von dem beschriebenen Vorgehen profitieren (Klasse-I- und -IIa-Empfehlungen). 

*European Society of Cardiology

Quelle: Brignole M, Moya A et al. Eur Heart J 2018; 39: 1883-1948