Mehr als jede zweite Frau mit Migräne beobachtet einen Zusammenhang zwischen den Attacken und dem Zyklusgeschehen. Eine rein menstruelle Migräne haben 7–14 % der Patientinnen. Sie liegt dann vor, wenn die Attacken ausschließlich zwei Tage vor bis drei Tage nach der Periode und mindestens während zwei von drei Zyklen auftreten. Bei der mens­t­ruationsassoziierten Form kommen weitere Attacken zu anderen Zeitpunkten hinzu.

Den komplexen hormonellen Schwankungen während des weiblichen Zyklus, insbesondere dem Östrogenabfall in der späten Luteal­phase, schreibt man eine ursächliche Bedeutung zu, berichten Prof. Dr. ­Hartmut ­Göbel von der Schmerzklinik Kiel und Kollegen. Aber auch der Entzug von exogenen Gestagenen – sowohl bei zyklischen Formen der Hormonersatztherapie als auch im Rahmen einer kombinierten oralen Kontrazeption – kann die Anfälle auslösen. 

CGRP-Antikörper beugen den Migräneattacken vor

Man nimmt an, dass der Migräne pathophysiologisch eine erhöhte nozizeptive Aktivität des trigemino­vaskulären Systems zugrunde liegt, die zu einer Dilatation intrakranieller Gefäße und zu einer meningealen Inflammation führt. Als entscheidender Mechanismus in der Genese von Migräneattacken wird heute die Freisetzung des Neuropeptids CGRP* betrachtet. Triptane blockieren diesen Vorgang und stoppen damit akute Attacken; prophylaktisch haben sich CGRP-Antikörper als wirksam erwiesen. An der neuro­genen Entzündung ist außerdem das vasoaktive Peptid Substanz P beteiligt­. 

Östrogen reduziert sowohl den CGRP- als auch den Substanz-P-Spiegel und wirkt damit protektiv gegen die neurogene Entzündung. Der aktivierende Effekt von Pro­gesteron auf die beiden Peptide wird durch Östrogen gehemmt. Von einer Kombination der beiden Hormone zu therapeutischen Zwecken kann man deshalb eine stabilisierende Wirkung auf die Freisetzung von CGRP und Substanz P erwarten. 

Östrogen kann aufgrund seiner modulierenden Eigenschaften auf andere Einflussgrößen auch indirekt antinozizeptiv wirken und auf diese Weise die Migräneanfälligkeit herabsetzen. Dazu gehören die Aktivierung des serotonergen und des inhibitorischen GABA**-Systems ebenso wie die Stimulation der endogenen Opioid- und Oxytocin­produktion.

Dies könnte erklären, warum niedrige Östrogenspiegel in der späten Lutealphase die Schmerzempfindlichkeit steigern. Untersuchungen in verschiedenen Zyklusphasen bestätigen die Annahme. Zudem wurde bei Frauen, die unter menstrueller Migräne leiden und eine kombinierte hormonelle Kontrazeption erhalten, eine erniedrig­te Schmerzschwelle in der hormonfreien Phase beobachtet. 

Östrogengabe mit Pflaster, Gel oder per Implantat

Therapeutisches Ziel bei mens­trueller Migräne könnte demnach sein, den Östrogenabfall in der späten Luteal­phase abzuschwächen. Dies lässt sich durch verschiedene Schemata kombinierter oraler Kontrazeptiva unter Einschluss von Ethinyl­estradiol erreichen. Sofern keine Kontrazeption erwünscht ist, könnte man Östrogen in der kritischen Phase mittels transdermaler Pflaster, Gelen oder subkutaner Implantate zuführen. Die Datenlage für die hormonellen Optionen ist insgesamt jedoch sehr dünn. 

In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird zur Kurzzeitprophylaxe der menstruellen Migräne vor allem das langwirksame NSAR Naproxen (Halbwertzeit 12–15 h) oder ein Triptan mit langer Halbwertszeit empfohlen. Die Einnahme sollte die Patientin zwei Tage vor der erwarteten Menst­ruation beginnen und für fünf oder sechs Tage fortsetzen. Vorbeugend kann zusätzlich die kontinuierliche Gabe eines kombinierten oralen Kontrazeptivums erwogen werden, um die Zahl der Zyklen zu reduzieren. Zur perkutanen Gabe von Östrogen raten die Leitlinienautoren nicht, vor allem weil nach dem Absetzen verzögerte Migräne­attacken zu befürchten sind.

Die Hormongabe kann jedoch das Schlaganfallrisiko steigern, das insbesondere bei Migräne mit Aura ohnehin erhöht ist. Literaturrecherchen zufolge beträgt das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei Frauen ohne Migräne 2,5/100.000 pro Jahr, wenn keine hormonelle Kontrazeption erfolgt. Verhüten diese Frauen hormonell, steigt ihr Risiko auf 6,3/100.000. Noch deutlicher zeigt sich der Einfluss der zugeführten Hormone bei Migränepatientinnen: Ohne Aura beläuft sich ihr Herz-Kreislauf-Risiko auf 4,0/100.000, unter hormoneller Kontrazeption steigt es auf 25,4/100.000 an. Migräne inklusive Aura ist assoziiert mit einem Risiko von 5,9/100.000, durch eine Hormongabe erhöht es sich auf 36,9/100.000.

Experten verschiedener europäischer Fachgesellschaften haben auf Basis dieser Zahlen u.a. folgenden Konsens gefunden: Vor der Verordnung kombinierter oraler Kontrazeptiva sollte man die Migräne genau charakterisieren und vaskuläre Risikofaktoren erfassen. Grundsätzlich ist eine Formulierung mit niedrigem Östrogenanteil (< 35 µg Ethinylestradiol) oder ein reines Gestagenpräparat zu wählen. Bei Migräne mit Aura sollten gar keine kombinierten Präparate verwendet werden. Das Gleiche gilt bei Migräne ohne Aura und gleichzeitig vorliegenden weiteren Risikofaktoren. Zur Verhütung ist es für diese Frauen ratsam, auf nicht-­hormonelle Methoden auszuweichen.

* calcitonin gene-related peptide
** Gamma-Aminobuttersäure

Quelle: Göbel H et al. Schmerzmedizin 2023; 39: 38-51; DOI: 10.1007/s00940-023-4123-3