Häufig besteht eine Verbindung zwischen akutem Myokardinfarkt und kardiogenem Schock. Der Anteil der Betroffenen, bei denen beide Diagnosen zusammenkommen, an der Gesamtmenge der Fälle von Herzschocks ist aber dank der verbesserten Prävention rückläufig. Primär nicht herzmuskelbedingte Manifestationen haben dagegen stark zugenommen, berichtet Dr. Alexander Kersten von der Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin am Universitätsklinikum der RWTH Aachen.

Zur Initialtherapie bei kardiogenem Schock gehört die Optimierung des Volumenstatus durch kristalloide Lösungen sowie der Einsatz von vasoaktiven und inotropen Wirkstoffen. Die Evidenz hierzu ist begrenzt oder niedrig. Die Basis bilden nach wie vor Noradrenalin und Dobutamin. Auch Milrinon und Levosimendan können eingesetzt werden.

Beim gleichzeitigen Auftreten von Infarkt und Schock bleibt die frühzeitige koronare Revaskularisierung elementar. Die interventionelle Wiederherstellung des Blutflusses ist wenn möglich zu bevorzugen. Etwa 75 % der Patientinnen und Patienten im kardiogenen Schock haben eine Mehrgefäßerkrankung. Das bedeutet aber nicht, dass sämtliche Stenosen in einer einzigen Sitzung behandelt werden sollen. Hinsichtlich der Mortalität ist die perkutane Koronarintervention der infarktauslösenden Arterie der sofortigen multivaskulären Sanierung überlegen.

Intraaortale Ballonpumpe ohne nennenswerten Nutzen

Zum Stellenwert der temporären mechanischen Kreislaufunterstützung beim kardiogenen Schock wurden inzwischen mehrere randomisierte Studien publiziert. Eine davon befasste sich mit der Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe beim gleichzeitigen Auftreten von Myokardinfarkt und Herzschock. Diese Therapie führte weder zu einem Überlebensvorteil noch verhinderte sie erneute Infarkte oder kardial bedingte Klinikeinweisungen. Die Routineversorgung mit intraaortalen Ballonpumpen wird daher nicht empfohlen, so Dr. Kersten.

Vermehrt eingesetzt werden inzwischen Maschinen zur venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung, sogenannte VA-ECMO-Systeme. In einer Metaanalyse der vier relevanten Studien zu dieser Methode wurde die Wirkung genauer untersucht. Das Ergebnis: In keiner der Arbeiten konnte eine verlängerte Überlebenszeit beim kombinierten Vorliegen von Myokardinfarkt und kardiogenem Schock gezeigt werden; bei alleinigem Herzschock blieb der Nutzen der Geräte unklar.
Nachteile des Verfahrens sind neurologische, ischämische und hämorrhagische Komplikationen. Möglich ist auch die direkte Herzschädigung durch den retrograden Blutfluss zur Aortenklappe und eine linksventrikuläre Dilatation.

Verbreitet genutzt werden mittlerweile peripher eingeführte, temporäre ventrikuläre Supportsysteme wie die sogenannten Impella-Geräte. Diese Pumpen erreichen einen antegraden Blutfluss von bis zu 5,5 l/min, leisten aber im Gegensatz zur VA-ECMO keine Atemunterstützung. 

Herzpumpe führt häufiger zu Hämorrhagien

Eine Studie untersuchte den Einsatz bei Personen mit akutem Myokardinfarkt plus kardiogenem Schock ohne Hinweis auf eine hypoxische Hirnschädigung. Verglichen mit der Standardtherapie war die 180-Tage-Mortalität signifikant niedriger. Allerdings traten häufiger moderate bis schwere Hämorrhagien auf, in der Impella-Gruppe wurde öfter eine renale Ersatztherapie benötigt. Die Number needed to treat lag bei acht, die Number needed to harm bei sechs.

Eine prähospitale Reanimation beim kardiogenen Schock erhöht nachweislich das Sterberisiko. Hinweise, wonach eine während dieser Therapie angelegte VA-­ECMO die Prognose verbessert, konnten bisher nicht bestätigt werden. Eine zuverlässige neurologische Prognose lässt sich nach einem Herzstillstand nur schwer stellen, ist aber für das weitere Vorgehen entscheidend.

Bei erhöhtem linksventrikulärem Druck kommt es beim Herzschock regelmäßig zum Lungenödem. Therapeutischer Standard ist dann die positive Druckbeatmung. Sie kann Atemarbeit und pulmonale Gefäßstauung reduzieren sowie die Rekrutierung der Alveolen verbessern. Eine akute Nierenschädigung entwickeln je nach Studie bis zu 35 % der Patientinnen und Patienten mit Myokardinfarkt plus Herzschock. Verursacht wird diese z. B. durch prärenale Faktoren wie verringertes Herzzeitvolumen, renalvenöse Stauung und entzündliche Prozesse. Die dann häufig benötigte Nierenersatztherapie ist mit erhöhter Sterblichkeit verbunden. Eine hypoxische Hepatitis tritt in bis zu 18 % der Fälle auf.

Die langfristige Prognose und der Zugewinn an Lebensqualität nach kardiogenem Schock im Vergleich zu anderen akut vitalbedrohlichen Erkrankungen werden derzeit untersucht. Nachgewiesen ist, dass viele der Überlebenden an physischen und psychischen Folgen leiden. In einer multizentrischen Analyse lag die Inzidenz für den kombinierten Endpunkt aus Angstzuständen und anderen psychischen Störungen bei 110 pro 1.000 Personenjahren.

Quelle: Kersten A Dtsch Med Wochenschr 2025; 150: 325-332; DOI: 10.1055/a-2288-2256