Ulcus cruris

Definition

Ulcus cruris („offenes Bein“) bezeichnet eine tiefe und meist schlecht heilende Wunde am Unterschenkel. Es handelt sich um eine typische Alterserkrankung – die meisten Patienten sind über 70 Jahre alt. In Deutschland leiden mindestens eine Million Menschen ein chronisches Ulcus cruris.

Je nach zugrundeliegender Ursache unterscheidet man:

Ulcus cruris venosum (häufigste Form, etwa 50 % der Patieten)

  • schwerste Form der chronisch venösen Insuffizienz (CVI)
  • etwa 1–2 % der Patienten mit CVI entwickeln im Laufe ihres Lebens ein Ulcus
  • durch primären oder sekundären (postthrombotischen) Verlust der Klappenfunktion

Ulcus cruris arteriosum (etwa 15 %)

  • durch arterielle Durchblutungsstörungen bei PAVK

Ulcus cruris mixtum (etwa 15 %)

  • -Kombination arterieller und venöser Ursachen

Ulkus bei Diabetes mellitus (Malum perforans, diabetisches Fußsyndrom)

  • Durchblutungsstörungen und häufig auch Polyneuropathie
  • vor allem in druckbelasteten Arealen

Weitere seltene Ursachen eines Ulcus cruris können Pyoderma gangranosum, Vaskulitis, Livedovaskulopathie oder Kalziphylaxie sein, die zusammen etwa 20 % ausmachen.

Neben den Ursachen, die zur Entstehung chronischer Wunden führen, findet man viele Faktoren, die im Verlauf die Wundheilung beeinträchtigen. Dazu gehören unter anderem:

  • lokale Faktoren (z.B. Krusten, Nekrosen, Fibrin, Ödemen bakterielle Superinfektionen)
  • metabolische Störungen (z.B. schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Hyperbilirubinämie)
  • Malnutrition
  • Einnahme von Medikamenten (z.B. Sirolimus, Zytostatika)

Auch seltene Stoffwechselstörungen wie die Kalziphylaxie können zu Ulcera crurum führen. Besonders gefährdet sind Patienten mit Niereninsuffizienz...

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Symptomatik

Ulcus cruris venosum

  • typische Entwicklung der CVI
  • zuerst Venenerweiterungen (meist am medialen Knöchel), Ödem, bräunliche Pigmentierung, Stauungsekzeme
  • Ulkus oft am medialen oder lateralen Knöchel oder an der Unterschenkelinnenseite
  • geringe Schmerzen

Ulcus cruris arteriosum

  • typischerweise Einschränkung der Gehstrecke (Claudicatio intermittens) und evtl. Ruheschmerz
  • Ulkus oft am Fußrücken oder an der Außenseite der Unterschenkel, häufig „wie ausgestanzt“
  • sehr schmerzhaft

Ulcus cruris bei Diabetes

  • vor allem in druckbelasteten Arealen an den Füßen
  • oft geringe Beschwerden (wegen diabetischer Neuropathie)
  • im Randbereich oft hyperkeratotisch

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Untersuchung

Ulcus cruris venosum:

  • intradermale Venenerweiterungen vor allem am medialen Knöchel
  • Phlebödem (vor allem Knöchelregion)
  • bräunliche Pigmentierung der Haut
  • Induration durch Sklerose von Haut und Subcutis

Ulcus cruris arteriosum

  • Extremität dünn, kühl und blass
  • Abblassen des Vorfußes bei Hochlagerung
  • evtl. trophische Störungen
  • Pulsstatus und Auskultation

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Labor

Bei Erstvorstellung (und insbesondere bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer Infektion) sollten folgende Parameter bestimmt werden:

  • Blutbild, Differenzialblutbild
  • C-reaktives Protein (CRP), BSG
  • Blutfette
  • HbA1c
  • Harnstoff, Kreatinin
  • Gerinnungsparameter
  • Elektrolyte

Weiterführende Laboruntersuchungen (nur bei konkretem klinischem Verdacht oder zur Klärung unklarer Befunde):

  • ANA, ENA, ANCA
  • zirkulierende Immunkomplexe
  • Kryoglobuline
  • Homocystein
  • APC-Resistenz
  • Protein C, Protein S
  • Paraproteinen
  • Spurenelementen und Vitamine

Wichtig ist immer die Abklärung möglicher Ursachen. Dazu können gehören:

  • Farbduplexsonographie (zum Ausschluss venöse Insuffizienz, PAVK)
  • ggf. Phlebographie
  • Knöchel-Arm-Index (Ausschluss PAVK, ABI < 0,9 gilt als beweisend)
  • Dopplerfrequenzuntersuchung
  • evtl. weitere bildgebende Verfahren zur Gefäßdarstellung (MR- oder CT-Angiographie, intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie)

Weitere Untersuchungen:

  • Wundabstrich zur bakteriologischen Untersuchung
  • in unklaren Fällen (z.B. Verdacht auf Vaskulitis) Biopsie und histologsiche Untersuchung
Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostisch sollte an seltene Ulkusursachen gedacht werden,  wie:

  • Pyoderma gangranosum
  • Vaskulitis
  • Livedovaskulopathie
  • Kalziphylaxie

Bei wachsenden und therapieresistenten Ulcera sollte zudem immer ein ulzeriertes Plattenepithelkarzinom ausgeschlossen werden.

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Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Zuerst sollten immer die Möglichkeiten einer kausalen Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung geprüft werden. Dazu können gehören:

Chronisch venöse Insuffizienz:

  • Ausschaltung der venösen Refluxwege (Sklerosierung, endoluminale oder chirurgische Maßnahmen)
  • Kompressionstherapie
  • Bewegungstherapie

PAVK:

  • Behandlung arteriosklerotischer Risikofaktoren (Hypertonie, Rauchen, Dyslipidämie etc)
  • Gehtraining zur Verbesserung der Kollateralen
  • ggf. endovaskuläre oder chirurgische Revaskularisierung

Diabetes:

  • Optimierung der Blutzuckereinstellung

Wundbehandlung:

Wundreinigung und chirurgisches Debridement (zur Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen, Belegen, Fremdkörpern)

  • enzymatische Wundreinigung (z.B. Varidase-Gel)
  • Biochirurgie (Madenauflage)
  • mechanische Reinigung (mit Kompresse, Kürette, scharfem Löffel)

Dekontamination

  • lokale Antiseptika (auch ohne Erregernachweis)
  • lokale Antibiotika nur bei nachgewiesenen Infektionen mit Erregernachweis (Gefahr der Resistenzentwicklung)

Wundauflagen

  • Wahl geeigneter Wundauflagen entsprechend der Wundverhältnisse (z.B. stark sezernierend oder trocken)

Umgebungsschutz

  • Vermeidung von Hautschädigungen durch Mazeration, Haft- und Klebebasen, häufige Manipulationen, Allergene und toxisch-irritative Substanzen oder Austrocknung
  • z.B. mit Zinkpaste

Wichtig ist immer auch eine suffiziente Schmerztherapie (entsprechend WHO-Stufenschema)

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Invasive und Interventionelle Therapie

Operative Maßnahmen (bei therapieresistenten Ulcera)

  • z.B. Shave-Therapie mit Spalthauttransplantation
  • ggf. Fasziektomie
  • ggf. Deckung mit Muskellappen

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Prävention

Zur Prävention zählen alle Maßnehmen zur Verhinderung und Behandlung der chronisch-venösen Insuffizienz (z.B. Thromboseprophylxe, Kompressionsstrümpfe), der PAVK (z.B. Rauchverzicht) und eine gute Diabeteseinstellung.

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Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung:

S3-Leitlinie „Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz“

 

Deutsche Gesellschaft für Angiologie , Gesellschaft für Gefäßmedizin:

S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Kasuistik

Hinter Ulzerationen am Unterschenkel kann sich eine chronisch-entzündliche Darm­erkrankung verbergen. Mit einem TNF-α-Blocker lassen sich Haut- und...

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