Schon heute sind mehr als 50 % der Menschen mit Diabetes mellitus über 65 Jahre alt. Die Prävalenz der Erkrankung liegt in der Gruppe der 70- bis 80-Jährigen bei etwa 22 % und steigt bei den noch Älteren weiter an. Häufig ist der Diabetes alter Menschen mit Demenz, Delir, Stürzen, Frakturen, Sarkopenie und Frailty assoziiert, erklärte der Internist und klinische Geriater Prof. Dr. Jürgen­ Bauer­ vom Agaplesion Bethanien Kranken­haus Heidelberg.

Den negativen prognostischen Einfluss der Stoffwechselstörung verdeutlicht eine Sekundäranalyse der ASPirin-Studie. Sie wurde mit 18.816 Patientinnen und Patienten im Alter über 70 Jahre durchgeführt. Keiner der Teilnehmenden wies initial eine kardio­vaskuläre Erkrankung, Demenz oder Behinderung auf. Verglich man diejenigen mit und ohne Diabetes, zeigte sich im Follow-up von im Mittel 6,9 Jahren für die Erkrankten ein um 73 % erhöhtes Risiko für eine körperliche Behinderung. Es gab jedoch deutliche Geschlechtsunterschiede: Für Männer lag die Hazard Ratio bei 1,08, für Frauen erreichte sie 2,23.

Die Gefahr, Lebensjahre ohne physische oder kognitive Behinderung zu verlieren, war um 39 % gesteigert. Diabeteskranke erlitten häufiger einen kognitiven Abbau (+ 13 %), mehr kardiovaskuläre Ereignisse (+ 25 %) und hatten eine erhöhte Mortalität (+ 45 %). Bei Frauen führte bereits ein Prä­diabetes zu einem signifikanten Verlust an Jahren ohne Behinderung und zu höherer Sterblichkeit.

Mangel an Pflegepersonal verschärft das Problem

Die Daten unterstreichen die hohe Relevanz des Diabetes im Alter, sagte Prof. Bauer und wies auf die gesellschaftlichen bzw. gesundheitspolitischen Konsequenzen hin. Aufgrund der demografischen Entwicklung und dem gleichzeitigen Mangel an Pflegepersonal und Therapeuten werde man eine adäquate Versorgung in Zukunft kaum sicherstellen können. Daher müsse man in den nächsten 30 bis 40 Jahren, d. h., solange die alte und hochbetagte Population noch anwachse, „massiv präventiv denken“.

Die Gruppe der geriatrischen Patientinnen und Patienten bezeichnete der Kollege als äußerst heterogen. Erforderlich sei daher eine individualisierte Diagnostik und Therapie. Die US-amerikanische Diabetesgesellschaft rät z. B. bei Hochbetagten regelmäßig ein geriatrisches Assessment durchzuführen, bei dem Mobilität, Kognition, Ernährungsstatus, Komorbiditäten, Komplikationen, soziale Faktoren und der Frailty-­Status geprüft werden. Prof. Bauer­ hält diesen Ansatz zwar in der Theorie für sinnvoll, praktisch aber für nicht umsetzbar. Natürlich muss man immer im Blick haben, wie sich ein alter Mensch verändert. Schließlich verläuft Altern sehr dynamisch. Innerhalb weniger Wochen kann etwa aus einer intakten Kognition ein kognitives Defizit werden.

Die Angehörigen in die Beurteilung einbinden

„Konzentrieren Sie sich auf Weniges“, so der Kollege und riet, sich auf die beiden Dimensionen Kognition und Mobilität/Gebrechlichkeit zu beschränken. Um die Kognition zu prüfen, kann man einfache Tools verwenden. Angehörige können Auskunft über potenzielle Veränderungen geben. „Tüddelig gibt’s nicht“, betonte Prof. Bauer. „Tüddelig ist beginnende Demenz in 99 % der Fälle.“ Altern bedeute in diesem Zusammenhang nicht etwa kognitive Einbußen, sondern verminderte Handlungsfähigkeit z. B. für eine Diabetestherapie.

Um die Mobilität in der täglichen Praxis abzuschätzen, lohnt sich der Blick auf das Gangbild – wie betritt ein alter Mensch das Sprechzimmer? Außerdem sollte man beobachten, wie er aus dem Stuhl aufsteht. Via Apps zur Selbsteinschätzung können Daten erfasst und für die ärztliche Betreuung genutzt werden.

Gemäß der DDG*-Praxisempfehlungen entscheidet der funktionelle Status von hochbetagten Diabeteskranken über das Therapieziel. Für Menschen, die noch selbstständig im Leben stehen, sollte das HbA1c maximal 7,5 % betragen. Bei leichter funktioneller Abhängigkeit – dies ist z. B. bei eingeschränktem Bewegungsradius oder Rollatorgebrauch der Fall – wird zu einem HbA1c 8 % oder niedriger als Zielwert geraten. Unter 8,5 % sind für funktionell stark abhängige Menschen anzustreben. 

Übertherapie führte zu mehr Klinikeinweisungen

Welche Folgen das Nichtbeachten solcher Ziele hat, verdeutlicht eine europäische Multizenterstudie mit 490 älteren multimorbiden Klinikpatientinnen und -patienten mit Typ-2-Diabetes. Sie hatten neben weiteren Medikamenten eine heute nicht mehr ganz aktuelle Therapie mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden erhalten. Legte man auf Basis des Gesundheits- bzw. Funktionsstatus HbA1c-Zielwerte von < 7 %, < 7,5 % und < 8 % fest, standen 34 % der im Mittel 78 Jahre alten Teilnehmenden unter einer antidiabetischen Übertherapie. Zwar hatte dies innerhalb eines Jahres weder einen gesteigerten funktionellen Abbau noch vermehrte Klinikaufnahmen zur Folge. Die Mortalität war jedoch um 64 % erhöht.