Bei Frauen mit atypischen Symptomen öfter an eine Ischämie denken

Autor: Manuela Arand

„Typische“ Herzbeschwerden haben eher Männer. Ein Ausstrahlen oder starke Schmerzen fehlen bei Frauen häufiger. „Typische“ Herzbeschwerden haben eher Männer. Ein Ausstrahlen oder starke Schmerzen fehlen bei Frauen häufiger. © iStock/Tharakorn, InspirationGP

Seit acht Jahren schleppt eine Patientin ihre Thoraxschmerzen mit sich herum. Vom Internisten über den Orthopäden bis hin zum Psychiater hat sie alle Fachärzte durch. Ein simpler Herzkatheter hätte ihr diesen Leidensweg ersparen können. Kein Einzelfall.

Der Thoraxschmerz tritt vor allem bei Belastung auf, aber auch nachts in Ruhe. Austrahlen würde er nicht, lediglich der Hals fühle sich eng an, berichtet eine 41-jährige Patientin Professor Dr. Thomas Wichter­, Niels-Stensen-Kliniken, Marienhospital Osnabrück. Zu diesem Zeitpunkt leidet die Frau bereits seit acht Jahren unter den Beschwerden. Außer einem LDL um 175 mg/dl fehlen nennenswerte kardiovaskuläre Risikofaktoren. Ihr Hausarzt – einer von vielen aufgesuchten Medizinern – hatte bei körperlicher Untersuchung, EKG und Labortests nichts Auffälliges finden können.

Frauen werden seltener und später angiographiert

Dass die Patientin ein Paradebeispiel für eine nicht-lehrbuchmäßige Präsentation einer KHK darstellt, zeigt sich auch bei den Untersuchungen im Marienhospital. EKG und Echo bleiben bis auf eine diskrete Vorderwandhypokinesie unauffällig, auf dem Ergometer kann sie nicht ausbelastet werden. Insgesamt ergibt sich eine Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK von unter 6 %. Trotzdem entschließen sich die Kollegen dazu, die 41-Jährige zu katheterisieren – und entdecken eine subtotale Hauptstammstenose.

Die gute retrograde Kollateralisierung, die sich im Verlauf (acht Jahre ohne adäquate Ischämiediagnostik!) gebildet hat, bewahrte die Patientin vermutlich vor einem akuten Infarkt. „Wenn man diagnostisch nicht weiterkommt, sollte man auch bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit eine Ischämiediagnostik anstreben“, resümierte Prof. Wichter. Nicht dass in Deutschland zu wenig kathetert würde, aber möglicherweise gelangen Frauen tatsächlich zu selten ins Katheterlabor.

Bei den klassischen kardiologischen Krankheitsbildern ist das weibliche Geschlecht oft unterdiagnostiziert und untertherapiert. Die Gründe erschöpfen sich nicht darin, dass häufiger vermeintlich atypische Symptome und „unkonventionelle“ Risikofaktoren vorliegen. Frauen kommen in der Akutsituation verzögert ins Krankenhaus, werden seltener und später angiographiert und erhalten weniger evidenzbasierte Medizin, kritisierte Prof. Wichter.

Die konventionellen Tests fallen häufiger falsch-positiv oder falsch-negativ aus, was die Bedeutung der bildgebenden Ischämiediagnostik unterstreicht. Eine wichtige Differenzialdiagnose beim ischämiebedingten Thoraxschmerz ist die mikrovaskuläre Dysfunktion, die bevorzugt Frauen trifft. Denn neben den Klassikern wie Nikotin, Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes spielen hier die hormonellen Risikofaktoren Östrogen­mangel und Polyzystisches Ovarsyndrom eine Rolle.

Nach der neuen Definition gibt es auch einen Myokardinfarkt ganz ohne Koronarokklusion und Plaqueruptur, wie Prof. Wichter an einem weiteren Fallbeispiel erläuterte: Die 56-Jährige zeigte klassische Angina-Symptome, ein gut gefülltes Risikoprofil, ST-Hebungen im EKG und erhöhte Laborwerte (Troponin, CK, CK-MB).

Typisch, atypisch, unwahrscheinlich

Die European Society for Cardiology definiert eine Angina pectoris als typisch, wenn drei Kriterien vorliegen:

  • retrosternaler Druck charakteristischer Art und Dauer
  • ausgelöst durch körperliche oder emotionale Belastung
  • Besserung durch Ruhe und/oder Nitrate

Sind nur zwei Kriterien erfüllt, gilt die Angina als atypisch, aber wahrscheinlich. Bei nur einem zutreffenden Kriterium steckt wahrscheinlich keine kardiale Ursache hinter dem Brustschmerz.

Hb-Abfall nach GI-Blutung führte zur Ischämie

Die Koronarien waren jedoch frei. Die Ischämie der Patientin kam dadurch zustande, dass nach gastro­intestinaler Blutung der Hämoglobin-Wert auf 6,2 mg/dl gefallen war. Per definitionem handelte es sich also um einen Typ-2-Infarkt, definiert als Missverhältnis zwischen O2-Bedarf des Myokards und O2-Angebot. Bestimmte Faktoren sprechen gegen kardiale Ursache Definierte Kriterien grenzen eine typische von einer atypischen oder unwahrscheinlichen Angina pectoris ab (siehe Kasten). Daneben lassen bestimmte Charakteristika darauf schließen, dass der Brustschmerz wahrscheinlich nicht vom Herzen kommt. Zum Beispiel wenn der Schmerz auf der rechten Seite, sehr weit lateral oder dorsal lokalisiert ist oder wenn der Patient auf den Punkt genau angeben kann, wo es schmerzt. Scharfe „Herzstiche“ sprechen ebenso gegen eine kardiale Ursache wie atemabhängige, bewegungs- oder druckinduzierte Beschwerden. Aber: „Auch wenn Thoraxschmerzen eine andere Ursache haben, können natürlich asymptomatische Koronarstenosen oder Plaques vorhanden sein, die wir im Rahmen der Diagnostik finden sollten“, so Prof. Wichter.

Quelle: DGK* Herztage 2019

*Deutsche Gesellschaft für Kardiologie