Gutachter liefern dem G-BA Vorschläge für eine bessere Bedarfsplanung

Autor: Cornelia Kolbeck

Eine reine Berechnung des Arztbedarfs nach Köpfen hat ausgedient. © iStock/LeoWolfert

Wie berechnet sich der Bevölkerungsbedarf an ambulant tätigen Ärzten? Die bisherigen Methoden scheinen angesichts regionaler Versorgungsdefizite überholt zu sein. Alternativen zeigt ein Gutachten zur Weiterentwicklung der Bedarfsplanung auf.

Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz war der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt worden, die Bedarfsplanung weiterzuentwickeln. Dafür wurde ein umfangreiches Gutachten bestellt, das nun öffentlich als „Meilenstein“ präsentiert wurde. 2019 soll die dann angepasste Bedarfsplanungs-Richtlinie in Kraft treten.

Das Gutachter-Konsortium schlägt in seinem mehr als 700 Seiten starken Werk „einen neuen Rahmen der Planung vor, der die wissenschaftlich begründete Ermittlung des Versorgungsbedarfs und dessen regionale Ausweisung in Arztkapazitäten in einem Konzept vereint“. Was das konkret bedeutet, erläuterte Konsortialführerin Professor Dr. Leonie Sundmacher von der Ludwig-Maximilians-Universität München bei der Vorstellung des Gutachtens im Haus des G-BA.

Versorgungsplanung trotz Nachbesserung unzureichend

Diverse Befragungen zeigen, dass Patienten im Wesentlichen zufrieden mit dem ambulanten Gesundheitssystem sind. Die Mehrheit sagte z.B. bei der KBV-Versichertenbefragung und im Gesundheitsmonitor, dass sie innerhalb weniger Tage einen Termin beim Arzt erhält. Dennoch hakt es, wie das Gutachten für den G-BA verdeutlicht: „Trotz eines akuten Problems warteten 14,3 %, 19,7 % bzw. 26,7 % der Befragten länger als 28 Tage auf einen Termin beim Augenarzt, Hautarzt bzw. Nervenarzt.“

Die Autoren empfehlen deshalb ein „bundesweites und regionales Monitoring des Zugangs, von Ressourcen und Versorgungszielen“. Regionale Planer könnten ein solches Monitoring nutzen, um mögliche Defizite in der Gesundheitsversorgung zu identifizieren und korrigierende Maßnahmen zu ergreifen. Zuerst ist es dafür notwendig, den Versorgungsbedarf zu definieren.

Basisleistungen für die Grundversorger definieren

Die 1977 eingeführte Bedarfsplanung wurde in den 1990er-Jahren weiterentwickelt mit dem Ziel, die Zahl der niedergelassenen Ärzte regional zu begrenzen. Das funktio­nierte aber nicht wie gewünscht. Die Gutachter verweisen auf weitere Nachbesserungen an der Bedarfsplanung durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz und das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, etwa die Einführung des Demografiefaktors.

Sie empfehlen nun darüber hin­aus, signifikante Veränderungen des Versorgungsbedarfs je Einwohner hinsichtlich der Alterung sowie die Zu- und Abnahme von Krankheitsbildern zu berücksichtigen. Patienten mit vergleichbarer Morbidität sollte unabhängig vom Wohnort ein vergleichbarer Versorgungsbedarf zugewiesen werden.

Entscheidend für eine ausreichende Versorgung ist letztlich aber, wie der definierte Bedarf realisiert wird, sprich wie viele Ärzte tatsächlich die notwendigen Leistungen erbringen. Dazu stellen die Gutachter ein neues Konzept zur Berechnung der Verhältniszahlen und des Versorgungsgrades vor, das auch Mitversorger berücksichtigt. Basis der Kalkulation ist eine wöchentliche Arbeitszeit von 51 Stunden und eine Mindestsprechstundenzahl von 20. Ändern sich diese Zeiten signifikant, soll das in der Bedarfsplanung berücksichtigt werden. Die Autoren empfehlen zudem, Basisleistungen festzulegen, die je nach Fachgruppe ein Arzt in der Grundversorgung abdecken muss.

Vorschläge von GKV und Sachverständigenrat

„Das Gutachten lässt dem G-BA Spielraum bei seinen Entscheidungen und bildet eine gute Grundlage für die Weiterentwicklung der Bedarfsplanung. Gleichzeitig werden aber auch die Grenzen des bestehenden Rechtsrahmens deutlich“, sagt Dr. Thomas Uhlemann vom GKV-Spitzenverband. Für eine grundlegende Neuorientierung wäre es erforderlich, vor allem die Wiederbesetzungsregelung abzuschaffen.

Das derzeitige Nachbesetzungsverfahren ist auch aus Sicht von Professor Dr. Wolfgang Greiner, Mitglied des Sachverständigenrates Gesundheit, zu reformieren. So sei z.B. eine zeitliche Limitierung der kassenärztlichen Zulassung bei Medizinischen Versorgungszentren oder Berufsausübungsgemeinschaften (z.B. auf 30 Jahre) erforderlich, um ein dauerhaftes Entziehen von Sitzen aus der Bedarfsplanung zu vermeiden. Prof. Greiner regt zudem eine stärkere Leistungsorientierung an, z.B. durch Betrachten geleisteter Arztstunden oder die Kopplung der Arztsitzvergabe an die Verpflichtung zum Erbringen eines bestimmten (Grund-)Leistungsspektrums.

Gruppen wie die Kardiologen sektorenübergreifend planen

Im Gutachten wird zudem eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung nahegelegt. Priorisiert werden könnten Teile der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der gesonderten fachärztlichen Versorgung. Hierzu heißt es: „Alle fachärztlich tätigen Arztgruppen (beispielsweise Kardiologen) können perspektivisch sektorenübergreifend geplant werden. Primär sollte mit einer sektorenübergreifenden Planung bei den Arztgruppen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung begonnen werden, da die jeweiligen Arztgruppen häufig eine geringe Gruppengröße aufweisen und auf fachlicher Ebene zum Teil sehr spezialisiert sind.“ Letztendlich sei eine sektorenübergreifende Planung aller Facharztgruppen sinnvoll.

Nicht berücksichtigt wurden im Gutachten der Einsatz von angestellten Ärzten sowie die Auswirkungen der Alterung innerhalb der Ärzteschaft. Das müsste sich jedoch in der Bedarfsplanungsrichtlinie niederschlagen, wie Stimmen aus dem G-BA deutlich machen. Zudem sind ggf. Regelungen aus dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) sowie Vorschläge aus dem Gutachten des Sachverständigenrates Gesundheit zu berücksichtigen.

Der Bedarf an Ärzten lasse sich „nicht einfach ausrechnen“, erklärte Dr. Thomas Uhlemann, Leiter Referat Bedarfsplanung, Psychotherapie und neue Versorgung beim GKV-Spitzenverband. Viele Schnittmengen seien zu berücksichtigen. Das im Gutachten vorgestellte am Patienten ausgerichtetete Gravitationsmodell zur Arztzahlberechnung hat seiner Ansicht nach „zu viele Stellschrauben mit großen Effekten“.

Walter Plassmann, Vorstandschef der KV Hamburg, hält das Gravitationsmodell für nicht umfänglich umsetzbar. Es sei aber gut als Instrument für Einzelfallentscheidungen darüber, ob ein Arztsitz tatsächlich an diesem Ort das Angebot verbessere. Er lobt, dass das Gutachten „auf mehr Kapazität statt auf mehr Köpfe“ setze. Bei angestellten Ärzten sei über Korrekturfaktoren zu sprechen.

Deutliche Kritik äußerte Plassmann am TSVG, mit dem der Gesetzgeber Einfluss auf die Bedarfplanung nehmen will, obwohl dies eine Aufgabe der Selbstverwaltung sei. Geplant ist, dass Zulassungsbeschränkungen bei Kinderärzten, Internisten und Psychiatern wegfallen. Dr. Stephan Hofmeister­, stellvertretender Vorsitzender der KBV und des Zentralinstituts für die kassenärzt­liche Versorgung (Zi), verweist auf eine Simulationsberechnung des Zi. Nach dieser enststeht ein erheblicher finanzieller Mehrbedarf, der nach bisherigem Stand des Gesetzentwurfs nicht von den Krankenkassen finanziert werden soll. Und sichergestellt, dass die Niederlassungen dort erfolgen, wo ein besonderer Bedarf der Versicherten besteht, werde damit auch nicht, so Dr. Hofmeister.

Niederlassungsquoten für internistische Spezialisten

Lob am TSVG kommt dagegen vom unparteiischen Vorsitzenden des G-BA, Professor Josef Hecken, speziell zur Möglichkeit, Quoten für Facharztgruppen zu definieren. Das Gutachten empfiehlt für Fach­internisten die Untergruppen Kardio­logie, Gastroenterologie, Nephrologie, Rheumatologie, Dia­betologie/Endokrinologie, Hämatologie/Onkologie, Angiologie, Pneumologie. Hintergrund ist, wie Prof. Hecken erklärt, dass – wenn ein Internist ausfällt – es ohne die differenzierte Betrachtung „nicht lange dauert, bis der erste Herz­katheder geschoben wird“. Mit dem TSVG könne man dann z.B. festlegen, dass es in der Region bei den Internisten maximal 30 % Kardiologen, 20 % Diabetologen und 10 % Rheumatologen geben dürfe.

Hinsichtlich des Gutachtens machte Prof. Hecken deutlich, dass auch bei Berechnung von 10 000 zusätzlich notwendigen Arztsitzen deren Besetzung problematisch bleibt. Schon 2017 seien rund 3000 Niederlassungsmöglichkeiten in 911 Planungsbereichen ungenutzt geblieben.