Lohnen sich CGM-Systeme finanziell?

diatec journal Autor: Dr. Andreas Thomas / Prof. Dr. Lutz Heinemann

Wenn die Therapieziele erreicht werden, könnten optimistisch gerechnet langfristig die Versorgungskosten sinken. © iStock/MicroStockHub

Laut IQVIA-Analysen ließen sich in den USA erhebliche Summen durch die Nutzung von Systemen zur kontinuierlichen Glukosemessung einsparen. Doch ein genauerer Blick auf die Zahlen lohnt sich. Eine Einordnung.

Wenn über CGM gesprochen wird, stand früher in Deutschland – also vor dem G-BA-Beschluss 2016 – das Thema Kosten im Vordergrund. Nachdem die Kostenübernahme nun geklärt ist, wird der Blick frei auf die Frage, welche Kosten durch den Einsatz von Systemen zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) gespart werden können.

Die Ergebnisse von entsprechenden Modellen werden in dem aktuellen Whitepaper „Advancing Glycemic Management in People with Diabetes“ von der Beratungsfirma IQVIA präsentiert.¹ Dargelegt werden die Limitationen des HbA1c, die Vorteile der Ermittlung des Zeitanteils im Glukosezielbereich (Time in Range [TiR] von 70–180 mg/dl) mit CGM-Systemen und die geschätzten Kosteneinsparungen.

Das Unternehmen berät auch Firmen, die CGM-Systeme herstellen. Die Erstellung des Whitepapers und die dahinterstehenden Berechnungen wurden von der Firma Lilly finanziell unterstützt, die jedoch keine CGM-Systeme herstellt.

Auswirkungen einer besseren Glukosekontrolle

Die zentrale Frage der Publikation lautet: Wenn die Verfügbarkeit der diagnostischen Option CGM zu relevanten Verbesserungen in der Glukosekontrolle führt – gemessen anhand TiR –, was bedeutet dies für die Güte der Glukosekontrolle? Und damit weiter für die Reduktion des Risikos auf diabetesbedingte Folgeerkrankungen und letztendlich auf die Entwicklung der Kosten?

Nach den von IQVIA durchgeführten Modellberechnungen führt eine Verbesserung in der TiR von 58 %

  • auf 70 % zu Einsparungen bei der gesamten Diabetespopulation der USA im Bereich von 2 bis 4 Milliarden US-Dollar über 10 Jahre hinweg und
  • auf 80 % und eine zusätzliche Reduktion der Hypoglykämien um 40 %, zu Kosteneinsparungen von bis zu 9,7 Milliarden US-Dollar über den gleichen Zeitraum.

Die Basis von 58 % bezieht sich auf Patientendaten aus vier verschiedenen CGM-Studien – JDRF (2008), DIAMOND (2017), REPLACE-BG (2017) und HypoDE (2018). Eine TiR von 70 % (das definierte Behandlungsziel des internationalen ATTD-Konsensus) wird allerdings bei einem Großteil der Patienten nur durch den Einsatz von Systemen zur Automatisierten Insulin-Dosierung (AID) zu erreichen sein. Dies zeigen Real-World-Daten von über 119 000 Patienten aus den USA mit dem Hybrid-AID-System ­MiniMedTM 670G (Medtronic).

Relevanz für Deutschland

Die Diabetespopulation in Deutschland betrug 2018:

  • Typ-1-Diabetes: 312 000 Patienten
  • Typ-2-Diabetes: 4,7 Millionen Patienten
  • undiagnostizierter Typ-2-Diabetes: ca. 2 Millionen Menschen
  • zusammengenommen entspricht das 27,58 % der Diabetespopulation in den USA

Rechnet man mit den gleichen Zahlen für die TiR (58 % vs. 70 % vs. 80 %) und die diabetischen Folgeerkrankungen, so ergeben sich für Deutschland folgende Einsparungen:

  • bei Anhebung der TiR von 58 % auf 70 %: 1,68 Milliarden Euro über 10 Jahre (pro Jahr 168 Millionen Euro)
  • bei Anhebung der TiR von 58 % auf 80 %: 2,43 Milliarden Euro über 10 Jahre (pro Jahr 243 Millionen Euro)

Da die 58 % TiR auf Ergebnissen von CGM-Studien beruhen, bedeutet das: Diese Daten entsprechen der Verwendung einer Therapie, welche eine TiR von 70 % erreichen lässt.

Die Analyse umfasst lediglich 10 Jahre. Die unweigerliche Lebensverlängerung, die dann wieder frühere Einsparungen kompensieren würde, wurde nicht berücksichtigt.

Das für die Berechnungen gewählte Diabetesmodell akzeptiert nur HbA1c-Werte als Ausgangswerte, keine TiR-Werte. Deshalb wurde der HbA1c auf Grundlage von Publikationen berechnet, in welchen die Korrelation zwischen diesen beiden Parametern dargestellt wurde. Obwohl die Korrelation nicht besonders gut ist, stellt sie doch einen Anhaltspunkt dar.

Eine weitere Annahme ist die durchschnittliche TiR für Patienten mit Dia­betes in den USA von 58 % – diese dürfte in der Realität deutlich niedriger liegen. Bei Patienten unter intensivierter konventioneller Insulintherapie liegt die TiR um 50 %. Dabei basieren die TiR-Werte zumindest bei der HypoDE-Studie auf Werten von Patienten aus Deutschland. Real-World-Daten, die bei Verwendung eines intermittierend scannenden CGM-Systems bei fast 600 000 Patienten erfasst wurden, ergeben eine mittlere TiR von 56 %.

Bei dem beschriebenen Modell wird mit der Gesamtzahl an diagnostizierten Diabetespatienten in den USA gerechnet. Diese betrug im Jahr 2015 schätzungsweise:

  • Typ-1-Diabetes: 1,25 Millionen
  • Typ-2-Diabetes: 23,1 Millionen
  • undiagnostizierter Typ-2-Diabetes: 7,2 Millionen

Das Modell verwendet als Input den HbA1c-Wert, Änderungen hierbei führen also zu relativ großen Abweichungen bei den Ergebnissen. Der HbA1c-Wert wurde errechnet aus publizierten Beziehungen des HbA1c als Funktion der TiR (nach Vigersky et al. bzw. Beck et al). Hiernach entspricht eine TiR von 70 % einem HbA1c von ca. 6,7 %.

Die geschätzten Kosteneinsparungen gelten für Patienten mit CGM. Sie variieren deshalb so stark, weil die gewählten Annahmen bei dem IQVIA-Core-Diabetes-Modell recht unterschiedlich sind. Viele sind ausgesprochen konservativ, sodass die Ergebnisse in der Realität deutlich positiver ausfallen können.

Die Kosteneinsparungen basieren in erster Linie auf der Reduktion von Aufwendungen zur Behandlung von diabetesbedingten Folgeerkrankungen aller Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes, d.h. Herzinfarkten, fortgeschrittener Niereninsuffizienz, Erblindungen und Amputationen.

Erwartungsgemäß sind die berechneten Kosteneinsparungen bei Patienten mit guten Ausgangs-HbA1c-Werten (< 7 %) und der damit zu erwartenden Steigerung der TiR von nur 5 % geringer, hier wurde nur eine Einsparung von 20 US-Dollar über 10 Jahre hinweg berechnet, während bei Patienten mit einem Ausgangs-HbA1c von > 8 % diese Steigerung mit einer Einsparung von 1470 US-Dollar verbunden ist. Bei einer stärkeren Erhöhung in der TiR sind die Einsparungen entsprechend ausgeprägter.

Basis der Berechnungen kritisch hinterfragt

Es gibt jedoch auch Kritikpunkte an den Berechnungen:

  • Der angenommene durchschnittliche TiR-Wert von 58 % als Ausgangswert ist zu hoch. Dies wurde von Patienten erreicht, die in Studien CGM für ihre Therapieunterstützung verwendeten. Es wurde viel Wert auf die Umrechnung von TiR auf den HbA1c gelegt, wobei aber die Korrelation zwischen den beiden Parametern nicht stark ist.
  • Schon die Hinzunahme der CGM-Studie GOLD würde durch den ermittelten TiR-Wert von 42 % (und damit nicht so gut eingestellten Patienten) den Mittelwert der TiR deutlich senken.
  • Die Einsparungen wurden konservativ gerechnet, sie dürften in der Realität höher sein.
  • Eine getrennte Betrachtung von Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Dia­betes wäre sinnvoll.
  • Der größte Einfluss auf Kosteneinsparungen liegt vermutlich bei Hypoglykämien. Trotz einer Senkung des HbA1c-Werts werden statt 4,1 Ereignissen/Woche nur noch 1,1 Ereignisse/Woche berücksichtigt, was nicht der klinischen Erfahrung entspricht, auch bei Verwendung von CGM-Systemen. Das entspricht nur 37 % im Vergleich zum Komparator mit immerhin 156 Ereignissen pro Patient und Jahr. Bei der PDM-ProValue-Studie wurde eine HbA1c-Senkung beobachtet, ohne Anstieg bei den Hypoglykämien. Nicht differenziert wurde zwischen den Ausprägungen der Hypoglykämien, d.h. wie hoch der Anteil von schweren Hypoglykämien ausfiel und was die finanzieller Auswirkungen waren.
  • Bei der Güte der Glukosekontrolle wird eine dauerhafte Einstellung von Patienten auf einem HbA1c-Niveau von 6,5–7,0 % durch die Nutzung von CGM angenommen.
  • Es werden keine Details zum verwendeten Kostendatensatz gemacht. Die Einsparungen sind daher als Außenstehender nicht nachvollziehbar.
  • Die Kosten der CGM-Nutzung werden nicht berücksichtigt. Es handelt sich also nicht um Nettoeinsparungen. Die Einsparung würde sich reduzieren, wenn die Kosten einer flächendeckenden CGM-Versorgung gegengerechnet würden.

Die Berechnungen werfen Fragen auf, einige Punkte sind nicht nachvollziehbar. Ob es wirklich gelingt, bei der überwiegenden Anzahl von Diabetes­patienten einen quasi perfekt niedrigen HbA1c-Wert bzw. einen hohen TiR-Wert bei lediglich gut einem Viertel der bisher üblichen Hypoglykämien auf Dauer zu erreichen, bleibt abzuwarten.

Im Whitepaper finden sich zudem seitenweise politische Aussagen zur Implementierung von TiR und CGM-Systemen – was eigentlich nicht in eine derartige Ausarbeitung passt. Generell gibt eine solche Analyse aber einen Einblick über die Möglichkeiten der Kostensenkung durch die Verwendung von CGM.

Quelle:
¹ IQVIA-Report 2019. Advancing Glycemic Management in People with Diabetes.