Retina mellitus: Diabetiker sollten mindestens alle zwei Jahre zum Augenarzt

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Bei der proliferativen Retinopathie (links) können krankhafte, neue Blutgefäße in den Glaskörper wachsen. Ein diabetisches Makula­ödem (rechts) droht bei jeder Form der Retinopathie. © augeninfo.de; wikipedia/National Eye Institute

Blutzucker in Ordnung, aber blind? Bei Ihren Diabetikern sollten Sie auch auf die Augen achten. Retinopathie und Makulaödem haben ihren Schrecken noch nicht verloren – obwohl die Therapie deutlich verbessert wurde.

Grundsätzlich empfiehlt es sich, jeden Patienten mit Typ-2-Diabetes direkt nach Feststellung der Stoffwechselkrankheit augenärztlich zu untersuchen. Bei Kindern mit Typ-1-Diabetes (< 11 Jahre) wird diese Diagnostik erst nach fünf Jahren Krankheitsdauer gefordert. Aber auch sie profitieren von einer frühen Untersuchung, die den Ausgangsstatus erfasst.

Ansonsten gilt: Wenn noch keine diabetische Netzhautveränderung besteht und das Progressionsrisiko gering ist, genügt eine ophthalmologische Untersuchung alle zwei Jahre. Zum jährlichen Screening raten Experten, sobald der Hausarzt mindes­tens einen allgemeinen Risikofaktor attestiert. Bei der Einschätzung haben Diabetesdauer, Nephropathie, HbA1c-Wert und Hypertonie Bedeutung, schreiben Privatdozent Dr. Klaus Dieter Lemmen, Augenarzt in Düsseldorf, und Kollegen. Den entsprechenden Dokumentationsbogen gibt es online.*

Falls ein Diabetespatient bereits Netzhautschäden hat, richten sich die ophthalmologischen Kontroll­intervalle nach dem Schweregrad und sonstigen Befunden. Schwangere Diabetikerinnen sollten z.B. direkt bei Erfassung der Gravidität und dann alle drei Monate kontrolliert werden, je nach Augenbefund evtl. noch öfter. Unter einer raschen, ausgeprägten Blutzuckersenkung kann sich eine Retinopathie verschlechtern. Deshalb wird z.B. bei einer Neueinstellung eine Kontrolle empfohlen.

Bei Neovaskularisationen drohen präretinale Blutungen

Bei der diabetischen Retinopathie unterscheidet man zwischen einer nicht-proliferativen (NPDR) und einer proliferativen Form (PDR). Für die leichte und mittelschwere, nicht-proliferative Retinopathie besteht keine Indikation zur Laserkoagulation. Bei der schweren NPDR kommt eine panretinale Laserkoagulation unter bestimmten Bedingungen infrage. Als mögliche Kandidaten dafür gelten z.B. Personen, die Kontrolltermine nicht einhalten, ein ungünstiges Risikoprofil (v.a. Hypertonie) oder einen erschwerten Funduseinblick aufweisen, etwa durch eine beginnende Katarakt.

Erst die Linse operieren?

Wenn Patienten mit Katarakt gleichzeitig behandlungsbedürftige Netzhautveränderungen aufweisen, sollte zunächst eine Laserkoagulation bzw. intravitreale Medikamentenapplikation erfolgen. Nur wenn der Funduseinblick dafür nicht mehr ausreicht, beginnt man mit der Kataraktoperation, denn letztere birgt das Risiko, dass sich die Netzhaut verschlechtert.

Typisch für die PDR sind Neovaskularisationen im Bereich der Papille oder an den großen Gefäßen bzw. in der Peripherie. Durch die fortschreitende Proliferation kann es zu Traktionen an der Netzhaut mit initial präretinalen Blutungen kommen. Therapeutisch besteht die Indika­tion für die panretinale Laserkoagulation, solange der Funduseinblick für eine optische Kontrolle genügt und keine epiretinalen Traktionen vorliegen.

Ein Makulaödem kann die gesamte Retina befallen

Eine panretinale Laserkoagulation empfehlen die Kollegen auch, wenn es als Komplikation der PDR zu einer Glaskörperblutung kommt. Bei unzureichender Sicht und fehlender Spontanresorption raten sie zu einer Vitrektomie mit Endolaserkoagulation. Liegt die Netzhaut noch an, sollte der Glaskörper je nach Aufklaren binnen Wochen bis Monaten entfernt werden. Mehr Eile ist bei der traktiven Retinaablösung mit abgehobener Makula bzw. drohender Ablösung geboten. Denn die Prognose verschlechtert sich mit der Dauer der Abhebung.

Ein diabetisches Makulaödem droht bei jeder Form der Retinopathie. Je nach Ausbreitung unterscheidet man zwischen fokalem und diffusem Ödem. Beide schädigen vorrangig den Bereich des schärfsten Sehens, können aber die gesamte Netzhaut befallen. Klinisch signifikant, also den Visus bedrohend, wird das Makulaödem, sobald einer der drei folgenden Faktoren vorliegt:

  • Netzhautödem im Zentrum der Makula oder bis zu 500 µm davon entfernt
  • Harte Exsudate im Zentrum der Makula oder innerhalb von 500 µm davon entfernt mit einem Ödem der umgebenden Netzhaut
  • Netzhautödem mit der Fläche eines Sehnervenkopfdurchmessers, das mindestens teilweise in einer Zone von der Fläche eines Sehnervenkopfdurchmessers um das Zentrum der Makula liegt

Für Patienten ohne einen solch signifikanten Befund genügen zunächst Kontrolluntersuchungen im Abstand von drei Monaten. Anderenfalls orientiert sich das Vorgehen nach der Lokalisation. Ohne Beteiligung der Fovea kann eine „Focal-grid“-Laserkoagulation erfolgen. Dabei läsern die Ophthalmologen gezielt (focal) im Bereich der Mikroaneurysmen und/oder gitterförmig (grid) in den Ödemzonen.

Ist die Fovea betroffen, werden VEGF-Hemmer injiziert

Bei Mitbeteiligung der Fovea wird primär die intravitreale operative Medikamentengabe mit VEGF**-Inhibitoren empfohlen – vorausgesetzt, es ist eine Verbesserung der Sehschärfe zu erwarten. Dieser Eingriff sollte nicht stattfinden, wenn der Visus unter 0,05 liegt oder der morphologische Befund keinen günstigen Effekt mehr erwarten lässt. Optional kann eine gezielte Laserkoagulation erfolgen.

*www.netzhautkomplikationen.versorgungsleitlinien.de
**Vascular Endothelial Growth Factor

Quelle: Lemmen KD et al. Z prakt Augenheilkd 2018; 39: 531-542


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