Wird eine akute Lungenembolie (LE) erst nach mehr als drei Tagen erkannt, ist das Risiko für Mortalität, hämodynamischen Kollaps und LE-Rezidiv mehr als doppelt so hoch wie bei einer Diagnose innerhalb von drei Tagen, berichtete Prof. Dr. Tobias Lange von der Kreisklinik Bad Reichenhall. Risikofaktoren, die für eine LE sprechen, sind eine vorausgegangene tiefe Venenthrombose, Immobilisierung, ein chirurgischer Eingriff, Brustschmerz, eine Synkope, aber auch Dyspnoe und Hämoptysen.

Wichtig ist, auf Zeichen eines Schocks oder eines Blutdruckabfalls zu achten, um Hochrisikosituationen nicht zu verpassen, die eine Reperfusion erfordern. Liegt kein Schock vor, sollte anhand der oben genannten klinischen Prädiktoren die Wahrscheinlichkeit einer LE abgeschätzt werden. Bei einem Großteil der Patientinnen und Patienten ist diese gering. Dann wird die Bestimmung der D-Dimere empfohlen.Ist der Befund negativ, muss keine Behandlung erfolgen. Sind die D-Dimere hingegen positiv, sollte eine CT-Angiografie (CTPA) durchgeführt werden. Bestätigt sich dabei die LE, erfolgt eine Antikoagulation oder eine Reperfusion, ansonsten nicht. Wird die Wahrscheinlichkeit einer LE klinisch von vornherein als hoch eingeschätzt, sollte die CTPA sofort erfolgen und bei gesicherter Diagnose die Behandlung eingeleitet werden.

Durch die klinische Einschätzung der LE-Wahrscheinlichkeit lässt sich der Anteil der Betroffenen, die den Risiken von Strahlung, Kontrastmitteln und Zufalls- oder falsch positiven Befunden ausgesetzt werden, reduzieren. Bei etwa einem Viertel aller stabilen Patientinnen und Patienten mit Embolieverdacht kann auf Basis eines altersadjustierten D-Dimer-Tests auf die Bildgebung verzichtet werden, betonte Prof. Lange. Noch stärker lassen sich CTPA bei stabilen Verdachtsfällen reduzieren, wenn die YEARS-Kriterien herangezogen werden.¹ Trifft demnach keines der drei klinischen Kriterien tiefe Beinvenenthrombose, Hämoptysen und LE als wahrscheinlichste Diagnose zu, wird der zulässige Grenzwert für die D-Dimere auf 1 mg/l angehoben. In einer Studie erhielten daraufhin nur 52 % der Personen mit LE-Verdacht eine CTPA und das Vorgehen war zudem sicher, berichtete Prof. Lange.

Auf eine Bestimmung der D-Dimere kann verzichtet werden, wenn keines der folgenden Kriterien zutrifft: Sauerstoffpartialdruck ≤ 94 %, Puls ≥ 100/min, Alter ≥ 50 Jahre, einseitige Beinschwellung, Hämoptysen, kürzliche Verletzung oder OP, tiefe Beinvenenthrombose oder LE in der Anamnese, Östrogengabe.

Quellen:
1. Van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289-297; DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1
2. 65. Kongress der DGP