Schnellere Erholung, spätere Rezidive – doch keine Langzeiterfolge

ESMO 2021 Autor: Friederike Klein

Die Laparoskopie dauerte im Median 56 Minuten länger als die offene OP. © iStock/Rasi Bhadramani

Zur Entfernung von Metastasen/Tumoren in der Leber sind randomisiert-kontrollierte Studien relativ rar. Auf dem ESMO-Kongress 2021 präsentierten Referenten gleich zwei solche Arbeiten: eine zu Resektionsverfahren, die andere zur Radioembolisation.

In den letzten Jahrzehnten hat sich die Definition der Resektabilität für Krebsarten mit Leberbeteiligung deutlich verändert. Das liegt unter anderem an Fortschritten in der systemischen Therapie und minimal-invasiven Techniken, erklärte Dr. Robert S. Fichtinger von der Universitätsklinik in Maastricht. Zudem haben Programme zur rascheren Rekonvaleszenz eine schnellere Erholung von Eingriffen ermöglicht.

In der multizentrischen, randomisiert-kontrollierten Studie ORANGE II PLUS untersuchte die Studiengruppe um Dr. Fichtinger, ob sich Patienten früher von einer laparoskopischen als von einer offenen Hemihepatektomie erholen.¹ Primär wurde analysiert, wie lange die Zeit von der OP bis zur funktionellen Erholung dauerte (Definition siehe Kasten). Außerdem wurde u.a. die Zeit von der OP bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus dokumentiert.

Definition der funktionellen Erholung

Tolerieren fester Nahrung
Beendigung intravenöser Flüssigkeitsgaben
ausschließlich orale Analgesie
Mobilisierung bis zu einem Niveau vor der OP
Normalisierung der Werte von INR, ALT, AST und Bilirubin

Die Intention-to-treat-Analyse umfasste jeweils 166 Patienten der beiden Gruppen. Bei der Mehrzahl der Teilnehmer wurde die Leberteilresektion wegen einer malignen Erkrankung durchgeführt, die Hälfte davon aufgrund von Metastasen eines kolorektalen Karzinoms (CRC). Der mittlere Charlson-Komorbiditätsindex lag in beiden Gruppen etwas über sechs. Nach einer Laparoskopie benötigten die Patienten im Median vier Tage bis zur funktionellen Erholung, nach offener OP fünf Tage. Dies entsprach adjustiert um andere Einflussfaktoren einem Unterschied von 17,5 % und erreichte Signifikanz (96%-KI -25,6 bis -8,4 %; p < 0,001). Auch die Zeit von der OP bis zur Entlassung war nach der Laparoskopie-Gruppe um einen Tag kürzer. Sie betrug fünf vs. sechs Tage bei offener OP (Differenz 16,5 %; p = 0,002). Dass selbst in der Gruppe mit offener OP die Patienten so schnell entlassen werden konnten sei aufgrund des angewendeten perioperativen „Enhanced-recovery-after-surgery“ (ERAS)-Programms möglich, vermutete Diskutant Professor Dr. Thomas Grünberger vom Hepatobiliären Zentrum des Gesundheitsnetzwerks Wien.² Das sei sicher nicht überall etabliert und die Daten damit nicht immer mit der Routine zu vergleichen.

ERAS-Programm nicht an allen Kliniken etabliert

Die Laparoskopie dauerte im Median 56 Minuten länger als die offene OP. Der Blutverlust war in beiden Gruppen ähnlich, aber in 28 Fällen (17 %) musste doch eine Konversion vom laparoskopischen zum offenen Eingriff erfolgen. Komplikationen traten insgesamt in beiden Gruppen etwa gleich oft auf. Auch das onkologische Ergebnis fiel in Hinblick auf Häufigkeiten der R1-Resektion, Rezidive und Leberrezidive bei Malignomen ähnlich aus. Im Drei-Jahres-Gesamtüberleben ließ sich kein Unterschied erkennen und das mediane krankheitsfreie Überleben lag in beiden Gruppen bei 24 Monaten. Die Entscheidung zu einer laparoskopischen Leberteilresektion sollte im Alltag allerdings abhängig von der Erfahrung der Operateure getroffen werden, ergänzte Dr. Fichtinger: Die Lernkurve benötige 55 Eingriffe bis zu einem guten Ergebnis, die OP sollte daher erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben. Einen anderen Ansatz zur Behandlung von Lebermetastasen speziell beim CRC untersuchten die Autoren der Phase-3-Studie EPOCH, deren Ergebnisse Professorin Dr. Mary Mulcahy von der Northwestern University in Chicago berichtete.³ Die transarterielle Radioembolisierung (TARE) mit Yttrium-90 Glas-Mikrosphären (Y-90) sollte eine selektive Radiotherapie mit Beta-Strahlen aussendenden Partikeln ermöglichen. Diese gelangten durch die hepatische Vaskulatur in die Tumor-versorgenden Gefäße. In der EPOCH-Studie wurden randomisiert 215 Patienten mit CRC und Lebermetastasen, die nach einer Erstlinie einen Progress erlitten hatten, mit dieser Methode zusätzlich zur systemischen Chemotherapie behandelt. Die Kontrollgruppe von 213 Patienten wurde mit einer Chemotherapie versorgt. In beiden Armen konnten die Betroffenen zusätzlich eine zielgerichtete Therapie erhalten. Primäre Endpunkte der Studie waren das PFS sowie das hepatische PFS (hPFS). Das mediane PFS lag mit der Y-90-Therapie bei 8,0 Monaten, im Kontrollarm bei 7,2 Monaten. Der Unterschied war signifikant (HR 0,69; 95%-KI 0,54–0,88; p = 0,0013). Nach zwölf Monaten blieben 25,8 % der Patienten der Y-90-Gruppe und 13,2 % der Kontrollgruppe ohne Progress. Nach 18 Monaten waren es noch 16,7 % vs. 1,8 %. Bezogen auf das hPFS ergab sich ein ähnlicher Vorteil zugunsten der Y-90-Kombination (HR 0,59; 95%-KI 0,46–0,77; p < 0,0001). In einer Subgruppenanalyse schienen insbesondere Patienten mit folgenden Merkmalen zu profitieren:

einer KRAS-Mutation n einer hepatischen Tumorlast von ≥10 % bis 25 %
weniger als drei hepatischen Tumorherden
einem linksseitigen Primärtumor
einer zusätzlichen Behandlung mit einem Biologikum

Im OS ergab sich kein Vorteil für einen der beiden Behandlungsarme, berichtete Prof. Mulcahy. Unterschiede in den unerwünschten Effekten hingegen überwogen im Y-90-Arm, vor allem, wenn man Ereignisse durch die Prozedur und das Device zusammen betrachtete. Es gab mehr schwere unerwünschte Ereignisse (37 % vs. 21 %) und auch mehr Todesfälle (acht vs. vier) als im Kontrollarm. Prof. Mulcahy erachtet den Einsatz von Y-90 aktuell am ehesten bei Patienten mit CRC als sinnvoll, die nur in der Leber Metastasen aufweisen.

Quellen:
1. Fichtinger R.S. ESMO Congress 2021; Abstract 384O
2. Grünberger T. ESMO Congress 2021; Discussant LBA21 and 384O
3. Mulcahy M. ESMO Congress 2021; Abstract LBA21

04.10.2021