Schwere ambulant erworbene Pneumonie mit Betalaktam-Antibiotikum plus Makrolid behandeln

Autor: Maria Weiß

Haben sich S. pneumoniae in der Lunge breitgemacht, hindern Makrolide sie daran, Toxine zu produzieren. © iStock/ktsimage

Fieber, Husten, Schmerzen, dazu erhöhte Procalcitonin- und CRP-Werte: Das spricht für eine Lungenentzündung. Doch auf die beiden Laborparameter ist nicht immer Verlass. Und auch die Monotherapie der Pneumonie ist umstritten.

Die Rolle von Serum-Biomarkern für die Diagnostik und Prognoseeinschätzung der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) ist nicht vollständig geklärt. Die für die CAP am besten untersuchten Biomarker sind das C-reaktive Protein und Procalcitonin. Für CRP ist ein gewisser Nutzen bei der Diagnostik belegt, erklären Dr. Diego ­Severiche-Bueno von der Universidad de la Sabana in Chía, Kolumbien, und Kollegen. Das gilt insbesondere in Kombination mit klinischen Parametern und bei Werten über 200 mg/l. Da CRP aber auch in vielen anderen klinischen Situationen erhöht ist, reichen die Sensitivität und die Spezifität des Tests nicht für die Diagnose aus, heißt es in dem Review.

Manche Bakterien lassen das Procalcitonin nicht ansteigen

Procalcitonin wird vor allem genutzt, um eine virale von einer bakteriellen Pneumonie zu unterscheiden, da der Wert nur bei bakteriellen Infektionen erhöht ist. Allerdings haben Daten gezeigt, dass der Procalcitoninwert möglicherweise nicht bei Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae und Legionella pneumophila ansteigt, schreiben die Autoren. Das ist eine wichtige Einschränkung, die es zu bedenken gilt.

Unterm Strich sind beide Marker nicht in der Lage, mit ausreichender Sicherheit festzustellen, ob eine Pneumonie vorliegt und ob eine empirische Antibiotikatherapie indiziert ist. CRP und Procalcitonin können aber helfen, die Prognose und das Mortalitätsrisiko von Patienten mit Pneumonie einzuschätzen. Höhere Werte spiegeln eine stärkere inflammatorische Reaktion und ein schwereres Krankheitsbild wider. Bislang fehlen aber allgemeingültige Grenzwerte. Von Nutzen sind die Marker zudem beim Therapiemonitoring und der Entscheidung über die Dauer einer Antibiotikatherapie sowie den Zeitpunkt der Krankenhausent­lassung.

Auch die Frage, ob bei schwerer CAP zusätzlich zur anderen Antibio­tika Makrolide eingesetzt werden sollten, wird noch immer diskutiert. Dabei lässt sie sich anhand der Studienlage heute eindeutig mit ja beantworten, schreiben die Autoren. In einem systematischen Review wurde eine Reduktion der Mortalität um 18 % gezeigt, wenn zusätzlich zu einem Betalaktam-Antibiotikum Makrolide angewandt werden. Sie decken nicht nur atypische Erreger ab, sondern haben z.B. auch immunmodulatorische Effekte. Außerdem können sie die Produktion des Pneumokokken-Toxins Pneumo­lysin hemmen und die mukoziliäre Clearance verbessern. Daher sollten Makrolide zur Standardtherapie der schweren ambulant erworbenen Pneumonie gehören, so das Fazit.

Es ist wichtig, die regionalen Resistenzraten zu kennen

Der Stellenwert einer Monotherapie bei Patienten mit CAP ist dagegen umstritten. Hier ist es wichtig, die regionalen Resistenzraten zu kennen. In einigen Ländern wie USA, Frankreich und Spanien liegen diese über 20 %. In solchen Regionen sollten Makrolide bei CAP nicht mehr als First-Line-Therapie eingesetzt werden. Auch die möglichen kardiovaskulären Nebenwirkungen der Substanzen gilt es zu beachten – insbesondere bei Patienten mit QT-Verlängerung.

Immer wieder wird diskutiert, ob man bei schwerer CAP zusätzlich Kortikosteroide geben sollte. Zwar weisen einige Daten auf einen möglichen Vorteil bei manchen Patienten hin. Angesichts des hohen Nebenwirkungspotenzials raten die Autoren aber vom Einsatz von Kortikosteroiden ab. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Influenza-Pneumonie, bei der sogar eine erhöhte Mortalität unter Steroiden beobachtet wurde.

Statine zum Herzschutz hinzugeben?

Zu den häufigen Komplikationen während und nach CAP gehören kardiovaskuläre Komplikationen wie Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Zur Prävention könnten Statine hilfreich sein – Daten, die einen routinemäßigen Einsatz rechtfertigen würden, fehlen aber bislang.

Quelle: Severiche-Bueno D et al. Breathe 2019; 14: 216-225; DOI: 10.1183/20734735.0205-2019