Steckt hinter dem Husten etwas Ernstes?

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Ist Blut mit im Spiel, ist Vorsicht geboten. © fotolia/sebra

Zu dieser Jahreszeit hustet das halbe Wartezimmer. Umso wichtiger wird es, diejenigen herauszufiltern, die dringend in die Klinik müssen. Bei der Ursachenforschung empfiehlt es sich, auch außerhalb der Lunge zu suchen.

Klagt der Patient über Husten, sollten Sie immer auf Warnindikatoren für bedrohliche Erkrankungen achten. Denn Dyspnoe, Tachykardie, Hypertension/Synkope, Thoraxschmerzen, Rassel- oder auffällige Atemgeräusche und Stridor erfordern in jedem Fall eine genauere Abklärung, evtl. sogar eine stationäre Einweisung. Zur ambulanten Basisdiagnostik gehören das Thoraxröntgen, um Pneumonie, Pneumothorax bzw. kardiopulmonale Stauungszeichen abzuklären, sowie eine entsprechende Labor­analyse (z.B. D-Dimere bei Verdacht auf Lungenembolie).

Spätestens nach acht Wochen ab zum Röntgen

Ältere Patienten, kardiopulmonal Vorerkrankte und Schwangere erfordern eine besondere Aufmerksamkeit, da es zu schweren Komplikationen oder gravierenden Folgen für Mutter und Kind (z.B. bei Pertussis, s. Kasten) kommen kann. Grade Letztere sollten bei Warnzeichen direkt in eine Klinik überwiesen werden, schreiben Dr. Sven Heldt und Dr. Holger Flick von der Klinischen Abteilung für Pulmonologie am LKH-Universitätsklinikum Graz.

Die unbekannten 10 %

In 90 % der Fälle lassen sich die Ursachen des chronischen Hustens mit den herkömmlichen Methoden feststellen. Die übrigen 10 % bleiben i.d.R. ungeklärt. Betroffen sind vor allem Frauen über 40. Es beginnt meist mit einem infekt-assoziierten Husten, der über Jahre anhält. Zum trockenen chronischen Husten gesellen sich häufiges Räuspern, Globusgefühl und thorakale Beklemmungen. Der Husten tritt meist tagsüber auf und wird durch Temperaturänderungen, Gerüche, Essen, Sprechen und Lachen getriggert. Steroide und Antitussiva wirken nicht, Pregabalin und Sprachtherapie möglicherweise.

Zeigen nicht-Risikopatienten mit akutem oder subakutem Husten (< 3–8 Wochen) dagegen weder Zeichen von Asthma, COPD noch bedenkliche Symptome bzw. Befunde, kann man erst einmal von einem harmlosen Atemwegsinfekt ausgehen, der i.d.R. fristgerecht von selbst abheilt, schreiben die Experten.

Wenn der Husten kein Ende nimmt

Hustet der Patient schon seit acht Wochen, ist ein Röntgenthorax obligatorisch. Das Ergebnis entscheidet zusammen mit der gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung über das weitere Vorgehen. Zeichnet sich eine kardiale Dekompensation ab, kann eine optimierte Herzbehandlung Husten und Dyspnoe schnell bessern. Ist das Röntgenbild anderweitig verändert, sollten z.B. Lungenkrebs, Metastasen sowie interstitielle Erkrankungen mit einem Thorax-CT abgeklärt werden. Auch bei Kavernen ist ein CT sinnvoll, denn sie werden in Mitteleuropa häufiger durch nicht-tuberkulöse Erkrankungen verursacht als durch Tbc.

Sputumkultur bei produktivem putridem chronischem Husten

Ein chronischer Husten mit unauffälligem Röntgenbild wird häufig durch chronische Bronchitis (bei Rauchern), obstruktive Atemwegserkrankungen (COPD, Asthma) und ausgeheilte Infekte mit prolongierter Symptomatik verursacht. Des Weiteren kann es sich um gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), ACE-Hemmer-Husten und „upper airways cough syndrome“ (UACS) handeln. Stellen Sie obstruktive Atemgeräusche (Giemen, Pfeifen etc.) fest, lassen sich Asthma und COPD über die Lungenfunktion ausschließen.

Fibrosen erkennt man bei basalem Knisterrasseln am besten über eine High-Resolution-CT. Außerdem warnen die Pneumologen davor, GERD- und andere Beschwerden im Nasen-Rachen-Nebenhöhlen-Raum zu unterschätzen. Denn die Hustenrezeptoren sitzen auch im Ösophagus und in den oberen Atemwegen. Sind sie überreizt, entwickeln auch lungengesunde Patienten einen chronischen Husten (GERD, UACS). Stehen Demenz, Parkinson oder Schlaganfall in der Patientenakte, kommen zusätzlich Husten triggernde Mikroaspirationen infrage.

Anders als in akuten Fällen empfehlen die Grazer Kollegen bei produktivem putridem chronischem Husten eine Sputumkultur, selbst wenn der Röntgenthorax unauffällig ist. Wird positiv auf P. aeroginosa getestet, sollten Bronchiektasen computertomographisch ausgeschlossen werden – sie sind im Röntgen oft nicht sichtbar. Ist auch mit CT keine sichere Diagnose möglich, raten die Expterten, den Patienten umgehend in ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen.

Blut im Sputum

Ein Patient, der Blut hustet, ist in ers­ter Linie äußerst verunsichert. Wie dringend und invasiv man vorgehen muss, wird über den Schweregrad eingeschätzt. Die Beurteilung erfolgt über die Menge an ausgehus­tetem Blut, Blutgasanalyse und hämodynamische Stabilität.

Schwere Hämoptysen (≥ 4 ml/h) mit pathologischen Blutgaswerten oder gestörten Vitalparametern sind immer ein Notfall, der eine intensivstationäre Einweisung erfordert. Dort wird dann mittels Bronchoskopie die Blutungsquelle lokalisiert.

Ein Milliliter Blut pro Stunde drängt noch nicht zur Eile

Bei leichten Hämoptysen (< 1 ml/h) stehen zunächst Anamnese, klinische Untersuchung und Lungenröntgen an. Das weitere Vorgehen (z.B. Thorax-CT) hängt vom Untersuchungsbefund (Röntgen, Blutgas, Hämo­dynamik etc.) ab.

Lassen sich HNO-Blutungen und Ösophagusvarizen ausschließen, sollten Sie gezielt nach Infekten, Vorerkrankungen, Risikofaktoren für Lungenkrebs und gerinnungshemmenden Medikamenten fragen. Spricht alles für eine Infektbronchitis, raten die Experten zur antibio­tischen Behandlung. Bessern sich die Beschwerden nach 4–6 Wochen nicht, könnten seltene Ursachen wie Embolie, pulmorenale Syndrome und Tuberkulose infrage kommen.

Quelle: Heldt S, Flick H. internistische praxis 2018; 60: 33-45