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Thoraxsonographie ist reif für die Praxis

Autor: Dr. Barbara Kreutzkamp

Die lufthaltigen Bronchien des Pneumoniepatienten (links) sind gut zu erkennen, zudem liegt ein Begleiterguss vor. Infarktpneumonie nach Lungenembolie (rechts) aufgrund einer tiefen Beinvenenthrombose. Die lufthaltigen Bronchien des Pneumoniepatienten (links) sind gut zu erkennen, zudem liegt ein Begleiterguss vor. Infarktpneumonie nach Lungenembolie (rechts) aufgrund einer tiefen Beinvenenthrombose. © Albertinen-Krankenhaus Hamburg/sonographiebilder.de
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In der ambulanten Notfalldiagnostik dürfte die Thoraxsonographie bald zum Standardprozedere gehören. Doch auch in der Hausarztpraxis leistet das „Ultraschall-Stethoskop“ wertvolle Dienste bei Verdacht auf Pneumonie, Pleuraerguss oder Lungenembolie.

Bei der Abklärung von Husten und Dyspnoe müssen vor allem potenziell bedrohliche Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Pneumonie ausgeschlossen werden. Lassen die körperliche Untersuchung und die technische Basisdiagnostik keine ausreichend zuverlässige Verdachtsdiagnose zu, kommen routinemäßig Thoraxröntgenuntersuchung und Labordiagnostik zum Zuge.

Pleuraergüsse schon ab 5 ml detektierbar

Doch Laborergebnisse sind meist erst am nächsten oder übernächs­ten Tag da, erläutert Dr. Viktor­ Rüttermann­, Internist in Drensteinfurt. Zudem eignen sich die genannten Methoden nur bedingt für die Diagnostik in sehr frühen Krankheitsstadien. Hier hat sich die Thoraxsonographie mit mittlerweile kommerziell erhältlichen Handgeräten als sofort verfügbares Verfahren auch im niedergelassenen Bereich bewährt. Vor allem bei multimorbiden oder bettlägerigen Patienten mit Störungen der Atemexkursion sowie bei Kindern und Schwangeren hat das „Ultraschall-Stethoskop“ aufgrund der einfachen Handhabung und praktisch fehlender Strahlung seinen Stellenwert.

Bei Pneumonien leistet die Lungensonographie sowohl in der ergänzenden Diagnostik als auch in der Verlaufskontrolle gute Dienste, erklärt der Internist. So reichert sich im Rahmen einer pulmonalen Entzündung im normalerweise luftgefüllten, den Ultraschall total reflektierenden Lungengewebe zunächst seröses, später auch fibrinreiches und eitriges Exsudat an. Dadurch werden die Strukturen in den konsolidierten und an die Pleura heranreichenden Bereichen darstellbar. Auch ein Begleiterguss lässt sich auf diese Weise detektieren, sekretgefüllte Bronchien imponieren als Fluid-Bronchogramm.

Im Verlauf einer Pneumonie lassen sich per Sono sogar einzelne Stadien unterscheiden – beginnend mit einem Verdichtungsareal des Interstitiums als zunächst unspezifischer Ausdruck der frühesten Infiltration; bis hin zur maximalen Ausdehnung und der anschließenden Wiederbelüftung der Alveolen. Die Sensitivität des Ultraschall-Stereoskops in der Diagnostik von ambulanten Pneumonien liegt laut einer Metaanalyse bei 93,4 %, die Spezifität bei 97,7 %.

Besonders gut lassen sich per Ultraschall-Handgeräte Pleuraergüsse und subpleurale Konsolidierungen detektieren, erklärt Dr. Rüttermann. Das darstellbare Grenzvolumen von nicht-auslaufenden Pleuraergüssen bei Herzinsuffizienz, Pneumonie, Lungenembolie oder Tumoren im Röntgenthorax liegt bei 100–300 ml.

Geeignet zur Verlaufskontrolle bei Herzinsuffizienz

Mit dem Schallkopf können dagegen bereits physiologische Mengen an Flüssigkeit ab 5 ml sichtbar gemacht werden. Bei adipösen Patienten liegt die untere Grenze des Darstellbaren etwas darüber.

Genutzt werden kann die Thoraxsonographie auch zur Erguss-Verlaufskontrolle bei Herzinsuffizienz, wodurch sich die Therapieeffekte der verordneten Medikation zeitnah verfolgen und gegebenenfalls nachjustieren lassen.

Lungenembolie lässt sich per Sono nicht sicher ausschließen

Weniger diagnosesichernd ist der Ultraschall dagegen bei interstitiellen Veränderungen der Lunge. Die laserstrahlartigen, in die Tiefe projizierenden B-Linien-Artefakte sind zwar hochsensitiv, aber nicht spezifisch und teilweise sogar bei Lungengesunden nachweisbar.

Auch in der Diagnostik der Lungenembolie ist die Sonographie mit der Darstellung einer subpleuralen Konsolidierung nicht spezifisch. Allerdings steigert die Kombination einer Kompressionssonographie der Beinvenen (Nachweis der Emboliequelle) mit einer Echokardiographie (Nachweis einer Rechtsherzbelas­tung) die Sensitivität auf 90 % und die Spezifität auf 86 %.

Außerdem wichtig: Ein negativer Sono-Befund schließt eine Lungenembolie nicht sicher aus. So sind zentrale Lungenembolien im Ultraschall nicht darstellbar, lediglich der üblicherweise vorhandene Pleuraerguss kann Hinweise geben. Und grundsätzlich sind alle Veränderungen, die nicht an die Pleura heranreichen, sowie auch die meisten mediastinalen und subkapsulären Veränderungen sonographisch nicht darstellbar. Die Radiologie bleibt hierfür immer noch unverzichtbar, so Dr. Rüttermann. 

Quelle: Rüttermann V. Internist 2020; 61: 13-20; DOI: 10.1007/s00108-019-00721-y


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