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Vermeidbare Verwirrung: Delir bei stationären Patienten früh entgegensteuern

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Charakteristisch ist der über den Tag fluktuierende Verlauf der Bewusstseinsstörungen, die ganz akut „aus dem Nichts heraus“ beginnen. (Agenturfoto) Charakteristisch ist der über den Tag fluktuierende Verlauf der Bewusstseinsstörungen, die ganz akut „aus dem Nichts heraus“ beginnen. (Agenturfoto) © iStock/Ridofranz
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Bei älteren Patienten im stationären Setting ist ein Delir eine häufige Komplikation – insbesondere auf Intensivstationen. Den meisten Betroffenen kann man mit nicht-medikamentösen Maßnahmen helfen.

Ein Delir kommt bei Krankenhauspatienten zwar relativ oft vor, lässt sich aber gar nicht so einfach diagnostizieren, erklärt Pflegewissenschaftlerin Sabrina­ Roiter­ aus Hamburg. Das liegt unter anderem daran, dass es in zwei gegensätzlichen Formen auftritt. Beim hyperaktiven Delir ist der Patient unruhig und erregt. Beim hypoaktiven Delir dagegen reagiert er kaum auf Ansprache. Mimik sowie Motorik können eingeschränkt und starr erscheinen. Zusätzlich ist eine alternierende Form möglich.

Charakteristisch ist der über den Tag fluktuierende Verlauf der Bewusstseinsstörungen, die ganz akut, „aus dem Nichts heraus“ beginnen. Vor allem das hypoaktive Delir ist ohne weitere Nachforschungen kaum als solches zu erkennen. Das Risiko für Patienten lässt sich anhand verschiedener Punkte ermitteln. Prädisponierende Risikofaktoren können sein:

  • Alter über 65 Jahre,
  • kognitiver Status (Demenz, früheres Delir),
  • Substanzabhängigkeit,
  • multiple medikationspflichtige Komorbiditäten (Leber und Niereninsuffizienz, Apoplex, neurol. Vorerkrankung, Fraktur/Trauma, metabolische Störungen),
  • Dehydratation, Malnutrition,
  • funktioneller Status und
  • Schlafmangel.

Einige davon lassen sich evtl. bereits günstig beeinflussen. Muss der bestehende Medikationsplan genau so weiterlaufen? Auch Schmerzen sollte man vermeiden, zumal sie auch als präzipitierende Risikofaktoren gelten.­

Risikominimierung mit Ohrstöpsel und Schlafmaske

Sich regelmäßig nach Schmerzen zu erkundigen, gehört einmal pro Schicht zum „Must have“, betont die Expertin. Als weitere Delirauslöser gelten:

  • akute Erkrankungen (Infektionen, Myokardinfarkt oder kardiale Dekompensation­, Obstipation, Anämie, Dehydratation)
  • neurologische Erkrankungen: Apoplex, intrakranielle Blutung, Meningitis, Enzephalitis, Epilepsie
  • metabolische Entgleisungen
  • Medikamente (Alkohol-, Benzo-Entzug, Sedativa, Opioide, Anticholinergika, Dopaminanaloga)
  • Operationen (u.a. Sedierung)
  • epileptisches Ereignis
  • Umgebungsfaktoren: Blasenkatheter, Intensivbehandlung, Stress (Licht, ständige Unruhe, piepsende Monitore, klingelnde Telefone, Neuaufnahme von Kranken), Fixierungsmaßnahmen

Am besten checkt man so viele Faktoren wie möglich gleich bei der Aufnahme, um die Anfälligkeit des Patienten abschätzen und das Risiko so gut es geht minimieren zu können, sei es z.B. durch Ohrstöpsel und Schlafmaske.

Zusätzlich empfiehlt die Expertin bei bestehendem Risiko ein regelmäßiges Monitoring. Dazu kommen verschiedene validierte Skalen in Betracht, z.B. die Confusion Assessment Method oder die Intensive Care Delirium Screening Checklist. Gleichzeitig sollte man Patienten und ggf. Angehörige über ein mögliches Delir aufklären (Infoflyer). Das erhöhte Risiko macht man am besten direkt im Krankenhausinformationssystem kenntlich und fordert ein Konsil durch eine spezialisierte Pflegekraft (Advanced Practice Nurse) an.

Dem Patienten die maximale Orientierung ermöglichen

Zwar sind Präventionsmaßnahmen zeit- und personalaufwendig, können aber ein Delir und den damit verbundenen Mehraufwand verhindern, erklärt Frau Roiter. Generell sollte dem Patienten die maximale Orientierung ermöglicht werden. Das beinhaltet einerseits eine zeitliche Orientierung (Kalender/Uhr/Tageslicht). Andererseits: Wer ans Bett tritt, um was auch immer zu tun, sollte sich mit Namen und Funktion vorstellen und über die anstehende Intervention informieren – falls notwendig, sollten Brille und Hörgerät zur Verfügung stehen. Nicht benötigte Zu- und Ableitungen gehören direkt entfernt und eine Reizüberflutung vermieden.

Sobald der Patient kann und darf, sollte er raus aus dem Bett und die Physio- und Ergotherapie und ggf. Logopädie starten. Gibt es keine Schluckprobleme, heißt es: essen lassen, manchmal geht feste Nahrung besser als Flüssiges.

Bestehen bereits Symptome, gilt es zudem, schnellstmöglich den Auslöser zu identifizieren. Für den besseren Umgang mit Delir-Patienten und solchen mit erhöhtem Risiko haben Praktiker mittlerweile Leitfäden entwickelt, die verschiedene Maßnahmen integrieren, denn Einzelmaßnahmen reichen meist nicht.

Benzodiazepine nur beim Substanzentzugsdelir geben

ABCDelir

Zum ABCDEF-Bündel für Intensivpatienten gehören:
  • Analgesie: Schmerzmonitoring alle 8 h
  • (Be)atmung: Ziel: RASS 0/-1, ggf. Sedierungspausen, u.a. täglicher Spontanatemversuch
  • Choice: Wahl der geeigneten Medikamente: insgesamt so wenig wie möglich, so viel wie nötig (d.h. regelmäßig prüfen und ggf. absetzen); Wirkstoffe mit kurzer Halbwertszeit bevorzugen; Analgetika kommen vor Sedativa
  • Delir-Management (ähnlich der Prävention, Auslöser so gut es geht eliminieren)
  • Enterale Ernährung, frühe Mobilisierung (u.a. Physio-, Ergotherapie)
  • Familie und Freunde einbeziehen

Diese Bündel sind bereits aus dem Umgang mit Patienten mit zentralvenösen oder Urinkathetern bekannt (siehe Kasten). Wenn es gar nicht anders geht, der Patient sich quält und sich selbst oder andere gefährdet (Halluzinationen, Angstzustände), müssen dann doch Arzneimittel ran, so die Hamburger Pflegewissenschaftlerin abschließend. Am besten sind Neuroleptika geeignet, Benzodiazepine sind fast ein „No-Go“. Eine Ausnahme in diesem Feld sind Substanzentzugsdelirien – in diesem Fall steht die medikamentöse Behandlung an erster Stelle.

Quelle: Roiter S. Arzneiverordnung in der Praxis 2021; online first

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