Der Begriff der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst ein breites Spektrum an Erkrankungen. Von der „einfachen“ Leberverfettung über die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) mit chronisch-entzündlichen Veränderungen reicht er bis hin zu Leberfibrose und Leberzirrhose, schreiben Dr. ­Tobias ­Puengel und Prof. Dr. ­Frank ­Tacke von der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Je weiter die Erkrankung auf diesem Weg fortschreitet, desto höher ist das Risiko für hepatische Komplikationen, etwa ein Leberzellkarzinom oder ein akutes Leberversagen. Daher sollte man besonders gefährdete Patienten auch ohne aktuelle Beschwerden darauf hin untersuchen, empfehlen die Autoren. Zu dieser Gruppe gehören Personen mit

• Typ-2-Diabetes,
• metabolischem Syndrom,
• Adipositas (BMI > 30 kg/m²) und/oder
• Bluthochdruck.

Bei den entsprechenden Patienten lässt sich mit nicht-invasiven Tests das Stadium der Lebererkrankung weiter eingrenzen. Zunächst bestimmt man neben dem Routine­labor inklusive Blutbild die Leberwerte. Dazu zählen γ-GT, AST (früher GOT), ALT (früher GPT), Gesamtbilirubin, Fettwerte mit Triglyzeriden und Cholesterin, Nüchternblutzucker und HbA1c, ggf. Nüchterninsulin.

Mit dem Fatty-Liver-Index die Leberverfettung beurteilen

Aus diesen Parametern kann man verschiedene Indizes berechnen und je nach Ergebnis das individuelle Risiko des Patienten einschätzen. Der Fatty-Liver-Index (FLI) erlaubt die Beurteilung der Leberverfettung. Er ergibt sich aus:

• BMI
• Taillenumfang 
• γ-GT-Konzentration
• Triglyzeridwerten

Der NAFLD-Liver-Fat-Score (LFS) ist ähnlich zuverlässig wie der FLI, aber aufwendiger zu erheben. Er setzt sich aus folgenden Kriterien zusammen:

• metabolisches Syndrom (ja/nein)
• Typ-2-Diabetes (ja/nein)
• Insulin-Nüchternkonzentration
• AST
• De-Ritis-Quotient (AST/ALT)

Anschließend sollte man zur Orientierung die Leber schallen. Ist der Fettgehalt relevant erhöht, stellt sie sich echogener (heller) dar als das gesunde Organ. Bei noch stärkerer Verfettung kommt es zu einer dorsalen Schallabschwächung. Liegt eine (bislang) nur geringe Steatose vor, ist der Befund im Hinblick auf das genaue Ausmaß einer Fettspeicherung und einer eventuellen Fibrose jedoch nicht aussagekräftig.

Für die Fibroseklassifikation exis­tieren weitere Scores. Der Fibrosis-4-Index (FIB-4) kann eine fortgeschrittene Fibrose mit ziemlicher Sicherheit ausschließen oder nachweisen. Dazu benötigt man:

• Alter
• Thrombozytenzahl
• ALT-Konzentration
• AST-Konzentration

Ähnlich einfach und etwa ebenso aussagekräftig gestaltet sich die Erhebung des NAFLD-Fibrosis-Scores (NFS), auch wenn zur Berechnung mehr Parameter nötig sind:

• Alter
• BMI
• Diabetes mellitus (ja/nein)
• De-Ritis-Quotient (AST/ALT)
• Thrombozytenzahl
• Albuminkonzentration im Blut

Sind die Leberwerte eines Patienten nicht dauerhaft erhöht und ergibt sich nach den obigen Einteilungen ein eher geringes NAFLD-Risiko, empfehlen die aktualisierten Leitlinien der DGVS* (s.u.) und die Berliner Experten eine Kontrolle alle drei Jahre. Bei mittlerem Risiko ohne kontinuierlich zu hohe Leberparameter sollten die Intervalle enger gefasst werden, etwa einmal pro Jahr. Bei hohem Risiko ist die Überweisung an einen Gastro­enterologen oder Hepatologen bzw. ein entsprechendes Schwerpunktzentrum ratsam. Die dortigen Kollegen können zum Nachweis oder Ausschluss einer fortgeschrittenen Fibrose erweiterte Untersuchungen anlaufen lassen, die spezielle Werte erfordern. Beispiele sind der En­hanced-Liver-Fibrosis(ELF)-Test (Hyaluronsäure, N-terminales Propeptid von Prokollagen 3 und Gewebe-­Metallopoteinase-1-Inhibitor) und der Fibro-Test (Gesamtbilirubin, γ-GT, α2-Makroglobulin, Apolipoprotein A1, Haptoglobin).

Wichtig: die weitere Prophylaxe nicht vergessen!

Weiterhin kann eine trans­iente Elastografie erfolgen, die mittels Abgabe von Ultraschallwellen die Steifigkeit der Leber (und damit den Fibrosegrad) bestimmt. Das Verfahren kann mit einer MRT kombiniert werden. Goldstandard ist derzeit aber immer noch die Biopsie mit anschließender histologischer Untersuchung. Bei Bedarf schließen sich Endoskopien an, beispielsweise zum Ausschluss bzw. zur Überwachung von Ösophagusvarizen.

Über all diese Klassifizierungen der NAFLD darf man aber die weitere Prophylaxe nicht vergessen. Denn betroffene Patienten sind auch durch andere metabolische Erkrankungen und kardiovaskuläre Komplikationen gefährdet, die sich in der Praxis kontrollieren lassen.

* Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

Weitere Informationen enthält die aktualisierte S2k-Leitlinie der DGVS, die im Internet zu finden ist unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/021-025

Quelle: Puengel T, Tacke F. internistische praxis 2023; 66: 559-572