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Vorhofflimmern: Frühe Ablation verhindert Rezidive besser als Medikamente

Autor: Dr. Sascha Bock

Die Untersuchung zeigte, dass eine frühe intensive Rhythmuskontrolle das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse signifikant reduziert. Die Untersuchung zeigte, dass eine frühe intensive Rhythmuskontrolle das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse signifikant reduziert. © iStock/magicmine
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Antiarrhythmika oder Ablation? Vor dieser Frage steht man bei Patienten mit Vorhofflimmern immer wieder. Und obwohl das invasive Vorgehen in zwei aktuellen Studien vorne liegt, darf man die Risiken eines solchen Eingriffs nicht vergessen.

„Die EAST-AFNET-Studie stößt uns an, junges Vorhofflimmern nicht nur aus symptomatischen, sondern auch aus prognostischen Gründen rhythmuskontrolliert zu behandeln“, sagte Professor Dr. Thorsten­ ­Lewalter­, Internistisches Klinikum München Süd. Schließlich hatte diese Untersuchung gezeigt, dass eine frühe intensive Rhythmuskontrolle das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse signifikant reduziert. Offen blieb allerdings die Frage, welchen Stellenwert die Katheterablation­ in der Therapie hat. Zumindest für das paroxysmale Vorhofflimmern (VHF) gibt es nun zwei Studien, die eine deutliche Sprache sprechen.

Eine davon heißt STOP AF. Randomisiert erhielten 203 symptomatische Patienten, die bislang nicht antiarrhythmisch behandelt worden waren, entweder eine Pulmonalvenenisolation mittels Kryoballon oder eine medikamentöse Therapie mit Klasse-I- bzw. -III-Antiarrhythmika. Die Teilnehmer beschrieb der Kollege als „eigentlich nicht herzkranke Jüngere“ mit kleinem Vorhof und guter Pumpfunktion. Das mittlere Alter lag bei ca. 60 Jahren, die Rhythmusstörung bestand im Schnitt seit 1,3 Jahren. Nach zwölf Monaten waren in der Ablationsgruppe noch fast 75 % frei von Vorhofflimmern, in der Medikamentengruppe nur 45 %.

Ob invasiv oder nicht bleibt eine Patientenentscheidung

Die zweite Studie, EARLY-AF genannt, adressierte 303 Patienten mit ähnlichen Charakteristika. Auch bei ihnen wurde die Kryoballontechnik mit einem medikamentösen Vorgehen verglichen. Doch anders als in STOP AF, wo im Verlauf regelmäßige EKG-Untersuchungen erfolgten, unterlagen alle Teilnehmer einer lückenlosen Nachbeobachtung via Loop-Recorder – für Prof. Lewalter „ein echtes Qualitätsmerkmal“ und der Grund für die insgesamt höheren Rezidiv­raten nach einem Jahr.

Ein erneutes Flimmern entwickelten 42,9 % der invasiv Behandelten und 67,8 % unter antiarrhythmischer Pharmakotherapie. Beschränkte man sich auf symptomatische Episoden, betrugen diese Raten 11,0 % bzw. 26,2 %. Schwere Komplikationen traten ähnlich häufig auf (3,2 % vs. 4,0 %). Beim paroxysmalen Vorhofflimmern ist die Ablation also überlegen, so das Fazit des Kollegen. Es bleibe jedoch eine Patientenentscheidung, sich einem invasiven Verfahren zu öffnen. Zumal derartige Eingriffe nicht ohne Risiken sind.

Trotz optimalen Vorgehens mit intraösophagealer Temperaturmessung und Ballontemperaturkontrolle kann es durch die Kryoablation zu endoskopisch erkennbaren thermalen Läsionen in der Speiseröhre (EDEL) kommen. In einer Untersuchung wiesen 21 von 95 Patienten solche – in einem Fall sogar stark ausgeprägte – Schäden auf. Die individuelle Anatomie spielte dabei eine große Rolle: Eine dickere Ösophaguswand sowie eine größere Dis­tanz zum Vorhof trugen zu einer geringeren EDEL-Inzidenz bei. Die erfasste Temperatur in der Speiseröhre hingegen sagte das Risiko nicht adäquat voraus.

Modernere Sensoren könnten das ändern. Derzeit erfolgt die Messung der intraluminalen Temperatur mit Sonden, an denen sich punktuell Elektroden befinden. Im Gegensatz dazu erlauben neue Systeme eine flächige Echtzeitthermographie, erklärte Prof. Lewalter. „Diese Techniken werden die Gefahr einer ösophagealen Läsion in Zukunft deutlich reduzieren.“

Quelle: 16. DGK-Kardiologie-Update-Seminar(Online-Veranstaltung)


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