Etwa 80 % der Menschen mit Colitis ulcerosa, die sich einer Proktokolektomie mit Anlage eines ileoanalen Pouches unterzogen haben, entwickeln im Verlauf eine Pouchitis. Primär wird mit Antibiotika behandelt. Doch welche Optionen bleiben, wenn diese nicht zum Erfolg führen?

Die ileoanale Pouch-Anal-Anastomose (IPAA) bedeutet bei Colitis ulcerosa nur eine unvollkommene Heilung, betonte Prof. Dr. Maia Kayal von der Icahn School of Medicine am Mount Sinai Hospital in New York City. Colitis-ulcerosa-Erkrankte haben mit Pouch zwar eine bessere Lebensqualität, aber trotzdem weiterhin relevante Einschränkungen durch erhöhte Stuhlfrequenz, Stuhldrang, Schmerzen und Inkontinenz. Zu unterscheiden sind vier Phänotypen:

• die akute Pouchitis
• die chronische antibiotikaabhängige Pouchitis (CADP)
• die chronische antibiotikarefraktäre Pouchitis (CARP)
• die Morbus-Crohn-ähnliche Pouchitis (CLDP) 

Die CLDP kommt bei etwa 10–15 % der Personen mit ileoanaler Pouch-Anal-Anastomose vor – Tendenz steigend. Sie tritt häufig innerhalb von zwei Jahren nach Pouchanlage auf. Die Crohn-ähnlichen Symptome wie Fisteln und Strikturen sind keine verpasste Diagnose eines Morbus Crohn, betonte Prof. Kayal. Fisteln, perianale Abszesse und Strikturen, die innerhalb des ersten Jahres nach IPAA-Anlage auftreten, sollten allerdings primär als chirurgische Komplikationen evaluiert werden.

Ciprofloxacin und Metronidazol sind die Mittel der Wahl

Bei akuter und chronischer antibiotikaabhängiger Pouchitis besteht die Erstlinientherapie aus Ciprofloxacin, Metronidazol oder beidem über zwei Wochen. Die Antibiotikatherapie ist nicht nur therapeutisch, sondern auch diagnostisch relevant, erläuterte Prof. Kayal. Ein Ansprechen der Symptome innerhalb von 48 Stunden bestätigt die Diagnose Pouchitis. Etwa 80 % der Betroffenen erreichen unter Antibiotika eine Remission. Bis zu 60 % entwickeln allerdings ein Rezidiv. Dann kann noch einmal dieselbe Antibiotikatherapie über vier Wochen eingesetzt werden.

Bei etwa 20 % kommt es immer wieder zu Rezidiven und damit liegt eine CADP vor. In diesem Fall rät Prof. Kayal, die Erhaltungstherapie mit den bisherigen Antibiotika in der niedrigsten möglichen Dosis fortzuführen. Eine andere Strategie ist der Antibiotikawechsel. Die Fortführung der Therapie geht zwar mit einem höheren Risiko für eine Resistenzentwicklung einher, die Antibiotika reduzieren aber proinflammatorische krankheitsassoziierte Bakterien und das resistente Mikrobiom scheint ein verringertes inflammatorisches Potenzial zu besitzen. Als Alternative kann Vedolizumab erwogen werden, insbesondere wenn die Betroffenen Antibiotika nicht tolerieren oder relevante Allergien dagegen aufweisen.

Für die Therapie der chronischen Pouchitis gibt es keine robuste Datengrundlage. Budesonid kann in 40–60 % der Fälle eine Remission induzieren, ist aber nicht als längere Monotherapie, sondern nur zur Überbrückung bis zu einer anderen Therapie geeignet. Alle neueren Therapeutika, die zur Behandlung von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zugelassen sind, können auch bei der chronischen Pouchitis eingesetzt werden, erklärte Prof. Kayal. Die Therapien erreichen Remissionsraten von 30–60 %. Vergleichende Studienergebnisse fehlen, deshalb sollte sich die Auswahl der Therapie primär an den Komorbiditäten, den intestinalen Manifestationen und dem individuellen Nutzen-Risiko-Profil orientieren.  

Die meisten Personen mit Pouchitis haben vor der Kolektomie schon eine gegen den Tumornekrosefaktor (TNF) gerichtete Therapie erhalten. Nach einer eigenen retrospektiven Analyse von Prof. Kayal geht der erneute Einsatz von TNF-Blockern zur Therapie von CARP oder CLDP mit einem Risiko für ein Therapieversagen einher.

Ähnlich scheint es auch bei einem erneuten Einsatz von Vedolizumab zu sein. An ihrer Klinik erfolgt deshalb bei chronischer Pouchitis immer ein Wechsel des Biologikums, wenn die Patientinnen und Patienten vor IPAA schon mit einem Biologikum vorbehandelt sind.

Der fäkale Mikrobiomtransfer war in Studien unterschiedlich wirksam, aber häufig nicht effektiv, vor allem, weil sich der Spenderstuhl im Empfänger häufig nicht etablieren konnte. Prof. Kayal glaubt, das könne daran liegen, dass Stuhl von Gesunden verwendet wurde. Sie hat hierzu eine Studie initiiert.

Ärztinnen und Ärzte sollten gesunde Ernährung empfehlen

Positive Ergebnisse bezüglich der Primär- und Sekundärprophylaxe mit dem Probiotikum VSL#3, einer Mischung aus Laktobazillen, Bifidobakterien und Streptokokken, haben sich in der klinischen Routine nicht bestätigt. Prof. Kayal empfiehlt stattdessen, auf die Bedeutung der Ernährung hinzuweisen. Erste Priorität hat der Verzehr von frischem Obst und Gemüse statt des Konsums hochprozessierter Lebensmittel.

Quelle: Kongressbericht 51. Deutscher Koloproktologen-Kongress