Ist die motorische Funktion des Ösophagus gestört, kommt es meist zu Schluckstörungen, möglicherweise auch zu Ernährungs­defiziten. Als Referenzverfahren zum Nachweis ösophagealer Motilitätsstörungen gilt die hochauflösende Manometrie (HRM*). Dafür wird ein mit zahlreichen Drucksonden ausgestatteter dünner Katheter über die Nase eingeführt. Der Patient absolviert in liegender und sitzender Position eine festgelegte Folge von Wasserschlucken. Je nach Messdaten ergeben sich Hinweise auf eines von vier typischen Krankheitsbildern.

Achalasie

Die wichtigste Motilitätsstörung der Speiseröhre ist die Achalasie. Dabei kommt es zu einer insuffizienten oder ganz ausbleibenden schluck­induzierten Relaxation des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) und zu typischen Veränderungen der tubulären Motilität. Ursächlich vermutet wird eine auto­immune Genese vor dem Hintergrund einer genetischen Vorbelastung, die zu einer entzündlichen Destruktion im Bereich des unteren Sphinkters führt. Als Auslöser gelten v.a. Virus­erkrankungen (z.B. Herpes). Auch eine Opioidtherapie kann zu achalasieähnlichen Bildern führen, die sich nach dem Absetzen eventuell zurückbilden. 

Die Symptome einer Achalasie entwickeln sich oft langsam über Monate bis Jahre, schreibt PD Dr. ­Jutta ­Keller vom Israelitischen Krankenhaus Hamburg. Die typischen Beschwerden reichen von Dysphagie bei fester und flüssiger Kost und Odynophagie über Regurgitationen bis hin zu retrosternalen Schmerzen. Auch Krämpfe und ein Druckgefühl hinter dem Brustbein können auftreten. Viele Patienten klagen über Refluxbeschwerden, die auch dominieren können. Als Folge von Aspirationen kann es zu chronischem Husten und Thoraxschmerzen kommen. Etwa die Hälfte der Kranken berichtet von Gewichtsverlust. 

Als Differenzialdiagnosen kommen andere benigne Erkrankungen, aber auch Malignome in Betracht. Zum Ausschluss einer mechanischen Ob­struktion wird primär die Ösophago­gastroduodenoskopie (ÖGD) empfohlen. Es zeigt sich eine von normaler Schleimhaut überzogene Engstellung in Höhe der Kardia. Außerdem finden sich oft Speise- und/oder Speichelreste im Tubulus. Frühe Formen werden selbst von erfahrenen Endoskopikern häufig nicht sicher erkannt.

Zur weiteren Diagnostik eignet sich bei Dysphagiepatienten ohne Obstruktion eine Röntgenkontrastaufnahme. Diese zeigt einen dilatierten tubulären Ösophagus mit filiformem glatt begrenztem Engpass in der Kardia (Sektglasform). Allerdings ist dieses bildgebende Verfahren vor allem in frühen Stadien mit einer Sensitivität von weniger als 60 % behaftet. In der Mano­metrie lässt sich beim Schluckvorgang eine eingeschränkte Relaxation des unteren Sphinkter mit übernormal erhöhtem integriertem Relaxationsdruck erkennen. Die FLIP**-Manometrie erleichtert es, klinisch relevante Störungen aufzudecken. Zusätzlich zum Tonus ermöglicht sie Aussagen über den Öffnungsgrad des Sphinkters.

Die Therapie zielt bei Achalasie darauf ab, Abflusshindernisse zu beseitigen und ggf. spastische tubuläre Kontraktionstörungen zu mindern. Der Einsatz von Glattmuskelrelaxanzien wie Nitraten und Kalzium­antagonisten wird meist durch kardiovaskuläre Nebenwirkungen eingeschränkt. Als natürliche Alternative eignet sich Pfefferminzöl (5 Tropfen in 10 ml Wasser vor den Mahlzeiten und bei Beschwerden). 
Als operative Behandlung bietet sich die erprobte Heller-Myotomie an, bei der die Muskulatur des dis­talen Ösophagus durchtrennt wird. Die Ösophagektomie kommt nur als Ultima Ratio für Patienten mit massiver Symptomatik und anderweitig therapierefraktärer Erkrankung infrage. Die Wirkung der Ballondilatation beruht auf dem „Zerreißen“ der Muskulatur des UÖS. Die langfristige Erfolgsrate ist mit 80–90 % ähnlich hoch wie die der Myotomie. Die endoskopisch durchgeführte Injektion von Botulinumtoxin in den Sphinkter führt kurzfristig zu ähnlichen Resultaten wie die Ballondilatation. Wegen der auf wenige Monate bis vier Jahre begrenzten Wirkung ist sie der Ballondilatation und Myotomie jedoch unterlegen. Sie eignet sich aber als Reserve­verfahren für ältere Menschen und Hochrisiko­patienten.