Tetanus

Definition

Tetanus wird durch Clostridium (C.) tetani verursacht, ein obligat anaerobes, bewegliches, grampositives, sporenbildendes Stäbchenbakterium. Die Erreger kommen ubiquitär im Erdreich vor und bilden widerstandsfähige Sporen.

Die Erreger können die zwei Exotoxine Tetanolysin und Tetanospasmin bilden, wobei das letztere die typischen klinischen Symptome hervorruft.

Die Vorbedingung für eine Infektion ist eine Verletzung, bei der durch Verunreinigungen Sporen oft zusammen mit Fremdkörpern (z.B. Holzsplitter, Nägel, Dornen) unter die Haut gebracht werden. Die Wunden müssen nicht offen sein, auch kaum sichtbare Bagatellverletzungen können gefährlich sein.

Sofern an der Eintrittsstelle anaerobe Bedingungen bestehen, produziert C. tetani seine Exotoxine. Das hochpotente Tetanospasmin löst tonische Krämpfe aus, das Tetanolysin hat eine hämolytische und möglicherweise auch eine kardiotoxische Wirkung. Die Toxine binden sich an die Rezeptorganglioside der Neuronen und wandern etwa 5 mm pro Stunde entlang der peripheren Nerven bis zum Zentralnervensystem. Die Exotoxine wirken wie Strychnin hemmend auf die Tätigkeit der Vorderhornzellen in der Medulla spinalis (Rückenmark) und beseitigen die reziproke Innervation, so dass die ausgehenden Impulse eine übertriebene Reaktion verursachen. An Neuronen gebundenes Tetanustoxin kann nicht entfernt werden.

In den Industriestaaten Europas und Nordamerikas ist die Tetanusinzidenz dank umfassender Impfungen und der verbesserten Lebensbedingungen niedrig. Vor allem in feuchtwarmen Ländern mit niedrigen Impfquoten und schlechter medizinischer Versorgung erkranken und sterben aber auch heute noch viele Menschen an dieser Krankheit.

Symptomatik

Generalisierte Form (am häufigsten):

  • Bewusstsein bleibt typischerweise erhalten
  • beginnt meist afebril oder subfebril mit tonischen Spasmen der Skelettmuskulatur
  • durch Beteiligung der Gesichtsmuskulatur charakteristischer Gesichtsausdruck mit fixiertem Lächeln (Risus sardonicus)
  • bei bilateraler Beteiligung der Kaumuskulatur kann der Mund nicht vollständig geöffnet werden (Kieferklemme)
  • bei Beteiligung der Pharynxmuskulatur kommt es zur Dysphagie oder auch zum Laryngospasmus
  • opisthotone Körperhaltung
  • plötzliche schmerzhafte Kontrakturen ganzer Muskelgruppen (Extremitäten meist unbeteiligt)
  • durch gleichzeitige Spasmen der Flexoren und Extensoren im Bereich der Wirbelsäule Frakturen möglich
  • bei Beteiligung des sympathischen Nervensystems Blutdruckschwankungen, periphere Durchblutungsstörungen und Schweißausbrüche
  • respiratorische Komplikationen (z.B. Obstruktion der Atemwege, Sekretstau, Pneumonien und Atelektasen → Ateminsuffizienz)
  • Letalität bei moderner Intensivtherapie zwischen 10 % und 20 % – sonst erheblich höher

Neonataler Tetanus:

  • bei Kindern nicht ausreichend immunisierter Mütter und hygienisch unzureichender Behandlung des Nabels
  • Erkrankung i.d.R. in den ersten 2 Lebenswochen generalisiert mit Rigidität, Krämpfen und Trinkschwäche

Lokalisierte Form (selten):

  • Manifestationen nur im Bereich der Muskeln in der Umgebung der Eintrittspforte
  • entsteht in der Regel bei Teilimmunität
  • gute Prognose
Untersuchung

Bei der neurologischen Untersuchung sieht man die typischen tonischen Spasmen der Skelettmuskulatur, Opisthotonus und Risus sardonicus.

Labor

Die Diagnose eines Tetanus wird aufgrund des typischen klinischen Befundes gestellt. Eine Erkrankung ist unwahrscheinlich, wenn eine vollständige Grundimmunisierung vorliegt und fristgemäße Auffrischimpfungen durchgeführt wurden.

Absicherung der Diagnose:

  • Toxinnachweis mittels Neutralisationstest im Tierversuch (Maus) unter Verwendung von Wundmaterial oder Serum des Patienten
  • erfordert strenge Indikationsstellung (nicht zur „Ausschlussdiagnostik“)
Differenzialdiagnostik

Das klinische Bild ist so typisch, dass es kaum Differenzialdiagnosen zu beachten gibt.

Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
  • zur Neutralisation von noch nicht gebundenem Toxin wird humanes Tetanus-Immunglobulin (HTIG bis 10.000 IE i.m.) appliziert
  • schnellstmögliche chirurgische Wundversorgung (Exzision)
  • Antibiotikatherapie (Metronidazol) zur Abtötung noch erreichbarer Tetanusbazillen (verringert nicht das zirkulierende Toxin)
  • Einleitung einer umfassenden Intensivtherapie (Erhalt der Vitalfunktionen, Relaxierung der Muskulatur, ggf. Tracheotomie und künstliche Beatmung)
Prävention

Wirksamste Prävention ist die Tetanusschutzimpfung.

Die STIKO empfiehlt die Tetanusimpfung für:

  • alle Säuglinge nach Vollendung des 2. Lebensmonats (in Kombination mit anderen Impfstoffen) → dann gemäß Impfkalender
  • alle Personen mit fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung (oder wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt)
  • Erwachsene sollen die nächste fällige Tetanus-Impfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung (Tetanus/Diphtherie/Pertussis) erhalten

Besonders wichtig ist ein aktueller Impfschutz für ältere Menschen mit gestörten Durchblutungsverhältnissen, Diabetiker und Personen mit Hauterkrankungen (z.B. Ulcus cruris, offenes Ekzem).

Bei gefährdenden Wunden (tief und/oder verschmutzt) sollte bei nicht (oder nicht ausreichend) geimpften Personen immer einen Tetanus-Immunprophylaxe durchgeführt werden.

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