Bei Tumorpatienten ist das Embolierisiko mitunter mehr als zwanzigfach erhöht

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Nach einer Lungen­embolie heißt es: spritzen, spritzen, spritzen. © wikipedia/James Heilman

Tumorpatienten sind besonders gefährdet für Lungenembolien und Thrombosen. Dennoch sollten nicht alle prophylaktisch einen Gerinnungshemmer erhalten. Zur Langzeittherapie eignet sich derzeit am besten ein niedermolekulares Heparin. In Zukunft könnte sich das aber ändern.

Auch wenn tumorassoziierte Thromboembolien (TAT) bei Krebserkrankungen vermehrt auftreten, so gilt das nicht für alle Tumorarten gleichermaßen: Vor allem hämatologische Malignome, Bronchialkarzinome und gastro­intestinale Tumoren führen teils zu einer mehr als zwanzigmal so hohen Inzidenz, schreiben Dr. Caio J. Fernandes­ von der Universitätsklinik São Paulo und Kollegen. Weniger hoch, aber wegen der Häufigkeit der Erkrankungen mindestens ebenso relevant ist das Risiko bei Mamma- und Prostatakarzinomen.

Thrombose als Warnhinweis auf ein Malignom?

Eine erstmalige tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie, v.a. wenn sie ohne Auslöser wie längere Bettlägerigkeit aufritt, kann der erste Hinweis auf ein Malignom sein. Soll man alle diese Patienten ohne Unterschied durch CT/MRT/SPECT schicken? Das scheint bei der Tumordiagnose eher keinen Nutzen zu haben und den Patienten unnötig zu verschrecken, wie mehrere Studien herausfanden. Demnach gilt: Patienten beruhigen, ihn untersuchen, Laborwerte bestimmen (Blutbild, Kalzium, Leberwerte, Urinstatus), Röntgen-Thorax veranlassen und die üblichen adäquaten Screening-Maßnahmen (z.B. auf Mamma-, Zervix-, Kolon-, Prostata-Karzinom).

Auch weitere Tumorcharakteristika, wie Differenzierung und Metastasierung, sowie therapeutische Parameter spielen eine Rolle: Besonders gefährlich im Hinblick auf TAT scheinen Chemotherapien auf Platin- oder Taxanbasis und Tyrosinkinase-Inhibitoren zu sein. Auch Wachstumsfaktoren, die die Knochenmarksuppression nach der Therapie einschränken sollen, können TAT fördern. In neuerer Zeit scheinen zudem Angiogenese-Hemmer das Gleichgewicht zwischen gerinnungsfördernden und -hemmenden Faktoren im Blutgefäß zu verschieben und so wesentlich zum TAT-Risiko beizutragen.

Khorana-Score erleichtert die Risikoeinschätzung

Um besser einschätzen zu können, welche Patienten durch eine tumorassoziierte Thromboembolie besonders gefährdet sind, wurden Risikoklassifikationen wie der Khorana-Score entwickelt. Er berücksichtigt die Lokalisation des Primärtumors und verschiedene Laborwerte (z.B. Thrombozyten, Leukozyten, Hb). Damit lässt sich eine Gruppe mit hohem TAT-Risiko von einer mit moderatem und geringem Risiko abgrenzen. Allerdings ist auch in der letztgenannten Gruppe die Gefahr immer noch wesentlich höher ist als bei Patienten ohne Malignom.

Wie aber sollte man mit TAT umgehen? In der Prophylaxe geht es auch bei Tumorpatienten um die richtige Balance zwischen Nutzen (Vermeiden von Thromboembolien) und Risiko (Blutung). Während niedermolekulare Heparine nach Operationen unbestritten sinnvoll sind, scheiden sich die Geister bei Patienten, die eine ambulante Chemotherapie erhalten. Routinemäßig sollte man die Gerinnungshemmer nicht einsetzen, warnen die Experten, dafür scheint das Blutungsrisiko zu hoch. Mit den neuen oralen Antiko­agulanzien könnte sich die Situation jedoch ändern: Vor allem bei hohem TAT-Risiko nach dem Khorana-Score scheinen Faktor-Xa-Inhibitoren die Gefahr zu senken, ohne die Blutungen deutlich zu vermehren.

Bei der Behandlung bzw. bei der Sekundärprävention nach manifester TAT sieht es anders aus, betonen die brasilianischen Gerinnungsexpeten. Hier empfehlen die Fachgesellschaften relativ einhellig die Langzeitgabe von niedermolekularem Heparin, wobei noch diskutiert wird, wie lange langzeitig bedeutet. Bei Patienten mit geringem Rezidivrisiko, d.h. ohne sonographisch nachweisbaren Restthrombus, scheint das Absetzen nach sechs Monaten vertretbar.

Antikoagulanzien können mit Zytostatika wechselwirken

Vitamin-K-Antagonisten sind in der Sekundärprävention dagegen weniger zu empfehlen. Denn die Einstellung des therapeutischen Bereichs ist bei Tumorpatienten noch kniffeliger als sonst: Die Resorption kann unter Erbrechen oder Durchfall bei der Chemotherapie unvorhersehbar verändert sein. Auch Wechselwirkungen zwischen Zytostatika und Antikoagulanzien sind möglich.

Möglicherweise ändert sich diese Situation durch die nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien, schreiben die Kollegen: Besonders ins Gewicht fällt die einfache Anwendung, denn die täglichen Injektionen sind ein wesentliches Hindernis für eine längere Heparinbehandlung. Zumindest Edoxaban, für das eine direkte Vergleichsstudie vorliegt, kann das TAT-Risiko wohl mindestens so gut senken wie die Heparine, während Blutungen etwa gleich häufig auftreten. Allerdings gilt das nicht für gastrointestinale Malignome, bei denen der direkte Faktor-Xa-Inhibitor die Blutungsrate deutlich steigerte. Bei allen anderen Tumoren könnte die orale Behandlung aber zumindest angedacht werden.

Quelle: Fernandes CJ et al. Eur Respir Rev 2019; 28: pii: 180119


Lungenembolie © wikipedia/James Heilman