In der klinischen Praxis braucht es  leicht verständliche Konzepte zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos, die man auch an Patienten vermitteln kann. Da eignet es sich, von einem „bösen“ und einem „guten“ Cholesterin zu sprechen. Doch vor allem das „gute“ HDL-C muss differenzierter betrachtet werden, schreiben Prof. Dr. Arnold von Eckardstein vom Universitätsspital Zürich und Kollegen. Denn die Assoziation zwischen HDL-C und kardiovaskulären Ereignissen ist komplizierter, als es auf den ersten Blick aussieht.

Zwar sind niedrige Plasmaspiegel ein Risikomarker für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Das Lipoprotein ist jedoch nicht per se das „gute Cholesterin“, weshalb auch nicht gilt: je höher, desto besser. Die Assoziationen von HDL-C mit Gesamt- und krankheitsspezifischen Mortalitäten, einschließlich kardiovaskulärer Mortalität, ist U-förmig. Der Tiefpunkt der U-Kurve liegt für Männer bei etwa 90–95 mg/dl, für Frauen bei 70–75 mg/dl. Jenseits davon erhöht sich das Sterberisiko allmählich.

HDL-Cholesterin vergleichbar mit HbA_1c

Um die Rolle von HDL-C in der Atherosklerose zu erklären, ziehen die Autoren eine Parallele zum Glukosestoffwechsel. Dessen Dysfunktion äußert sich unter anderem durch ein hohes HbA_1c. Eine kausale Rolle wird dem HbA_1c nicht zugeschrieben, weshalb das Molekül selbst auch nicht Ziel therapeutischer Bemühungen ist. Ähnlich ist es wahrscheinlich beim HDL-C, schreiben die Experten. Menschen mit niedrigen Werten haben häufig auch andere Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Ereignisse, insbesondere eine Hypertriglycerid­ämie, Übergewicht oder eine systemische Entzündung. Ein niedriges HDL-C ist möglicherweise nur ein indirekter Langzeitindikator für postprandiale Hypertriglyzerid­ämie und deren Atherogenität – vergleichbar mit einem erhöhten glykosylierten Hämoglobin als Langzeitmarker für den gestörten Glukosestoffwechsel.

Dies würde erklären, warum HDL-modifizierende Medikamente bisher erfolglos geblieben sind. Weder Fibrate noch Niacin noch Inhibitoren des Cholesterinester-Transferproteins waren in randomisierten Studien in der Lage, die Rate an kardiovaskulären Ereignissen zu senken. Ganz vom Tisch ist HDL-Cholesterin als Zielmolekül von Medikamenten noch nicht. Denn die meisten der bisher entwickelten Stoffe sind nicht spezifisch auf das Lipoprotein gerichtet, sondern haben weitere Wirkansätze. Ein protektiver Effekt durch die Erhöhung von HDL-C ist damit noch nicht widerlegt, schreiben die Experten. Einige Substanzen befinden sich noch in der Pipeline. In einer laufenden Phase-3-Studie verabreicht man beispielsweise Patienten mit Myokardinfarkt Infusionen von HDL-Analoga, die Ergebnisse werden noch in diesem Jahr erwartet.

Zu kurz greift man zudem, wenn man ausschließlich die Effekte von HDL auf Atherosklerose betrachtet. Aufgrund der vielfältigen biologischen Auswirkungen der Partikel (s. Kasten) ergeben sich Assoziationen mit weiteren Erkrankungen. Beim Diabetes mellitus gibt es Hinweise darauf, dass HDL-C einen protektiven Effekt auf die Betazellen des Pankreas haben könnte. Niedrige Serumspiegel sind bei Typ-2-Diabetikern häufig und gehen der Manifes­tation der Hyperglykämie voraus.