ICD-11 präzisiert Misshandlung und posttraumatische Belastungsstörung

Autor: Kathrin Strobel

Eine gute Dokumentation verbessert langfristig die Prävention. Eine gute Dokumentation verbessert langfristig die Prävention. © Andrey Popov – stock.adobe.com

Nur ein kleiner Teil der Kindesmisshandlungen wird ausreichend dokumentiert. Mit der 11. International Classification of Diseases dürfte sich das ändern. Der neue Schlüssel ermöglicht es zudem, Patienten mit langjährigen traumatisierenden Erfahrungen zu erfassen, die bislang durchs Raster gefallen sind.

Die neue Internationale Klassifikation der Krankheiten, ICD, ist in einem langjährigen offenen Prozess grundlegend überarbeitet und erweitert worden. Gab es in der bisherigen ­ICD-10 noch etwa 14 400 Codes, sind es im neuen System nicht weniger als 55 000. „Das heißt, es wird zunächst einmal unübersichtlicher“, räumte Professor Dr. Jörg­ M. Fegert­ von der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie am Universitätsklinikum Ulm ein.

„Es gibt diese Codes – kreuzen Sie sie an!“

Eine wesentliche Änderung ist, dass es keine spezifischen psychischen Störungen im Kindesalter mehr gibt. Stattdessen wird alles über die gesamte Lebensspanne betrachtet – laut Prof. ­Fegert ein „massiver Einschnitt“. So kann beispielsweise die Trennungsangststörung, die bislang als Störung des Kindesalters galt, künftig auch beim Erwachsenen diagnostiziert werden. Doch die Umstellung hat auch negative Aspekte. Zum Beispiel wird dadurch der Tatsache, „dass Kinder keine kleinen Erwachsenen sind“, noch weniger Rechnung getragen als zuvor, so Prof. ­Fegert. Bereits jetzt werde oft nicht wahrgenommen, dass Kinder eine eigens auf sie abgestimmte ärztliche Betreuung benötigen, die beispielsweise Entwicklungsphänomene mit einbezieht. Das könnte durch die zukünftige Herangehensweise noch schwieriger werden.

Eine der vielen Neuerungen in der ­ICD-11 hob der Kollege besonders hervor: Misshandlungen lassen sich in dem neuen System deutlich ausführlicher erfassen. Neben der Art der Misshandlung (z.B. sexuell, psychisch, körperlich) sind Spezifizierungen möglich in Bezug auf Art und Körperregion der Verletzung, den Täter, den Ort des Ereignisses sowie die Aktivität während der Verletzung (siehe Kasten). Durch eine gute Dokumentation lässt sich langfris­tig auch die Prävention verbessern, betonte Prof. ­Fegert. Denn wenn bekannt ist, in welchen Kontexten und durch welche Täter es gehäuft zu Übergriffen kommt, kann man gezielt gegensteuern.

Misshandlung im Detail ­erfassen

Misshandlung wird nach der neuen Klassifikation mit den ­PJ-Codes dokumentiert. ­PJ21 z.B. steht für sexuellen Missbrauch. Die ­ICD-11 bietet die Möglichkeit, weitere Informationen zum Geschehen zu kodieren:

  • Ort der Verletzung
    z.B. ND74.2 (Vulva oder Vagina)
  • Täter-Opfer-Beziehung
    z.B. XE1XE (Partner des ­Elternteils)
  • Geschlecht des Täters
    z.B. XE5YG (männlich)
  • Kontext der Misshandlung
    z.B. XE6U2 (Vergewaltigung)
  • Ort des Geschehens
    z.B. XE7DU (Wohnung)
  • Aktivität während der ­Verletzung
    z.B. XE617 (Freizeit oder Spiel)

Leider werden Misshandlungen zumindest im Krankenhaus bislang kaum dokumentiert, klagte Prof. ­Fegert. Er appellierte an alle Kollegen, die im bisherigen sowie im neuen System zur Verfügung stehenden Codes zu nutzen: „Es gibt diese Codes – kreuzen Sie sie an!“

Zudem besteht in der neuen Klassifikation die Möglichkeit, Misshandlung als einen den Gesundheitsstatus beeinflussenden Faktor zu kodieren. Es ist bekannt, dass Belastungen durch beispielsweise Misshandlungen im Kindesalter lebenslange Folgen nach sich ziehen können. In der ­ICD-11 lassen sich nun u.a. körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch und Vernachlässigung in der Vorgeschichte erfassen. „Das bringt uns in der Traumaforschung erheblich weiter“, machte Prof. ­Fegert deutlich.

Greifen Sie zum Hörer!

Seit 2017 gibt es die Medizinische Kinderschutzhotline. Dort bieten speziell geschulte Kollegen medizinischem Fachpersonal Beratungen und Fallbesprechungen bei Verdacht auf Misshandlung, Vernachlässigung oder sexuellen Missbrauch an. Die Kollegen sind unter der Nummer 0800 19 210 00 rund um die Uhr erreichbar. Kosten entstehen Ihnen nicht.

Apropos Trauma: Ebenfalls neu im ICD-11-Schlüssel ist die Diagnose der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (­k-PTBS). Bislang musste die ­k-PTBS in Restkategorien kodiert werden, erklärte der Kollege – im ­DSM-IV z.B. unter der Kategorie der „Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified“. Im neuen System gibt es sie nun als eigenständige Diagnose. Und das ist laut dem Kollegen auch sehr wichtig. Denn es gebe zahlreiche Kinder, die aufgrund ihrer Erfahrungen eine Fülle von Belastungen tragen, aber oft nicht die klassische Symptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung aufweisen. So haben Kinder häufig nicht die film­sequenzartigen Flashbacks, die Erwachsene nach traumatisierenden Erlebnissen aufweisen. Während erwachsene PTBS-Betroffene die entsprechenden Situationen meist sehr klar und lebendig im Gedächtnis haben, sind die Erinnerungen bei Kindern häufig eher diffus. Manchmal ist es z.B. nur ein ganz spezieller Geruch, der den Patienten plötzlich in Aufregung versetzt, erklärte Prof. ­Fegert.

Mit dem bisherigen Schlüssel ließen sich diese Fälle nur schwer greifen. Denn das klassische Konzept der ­PTBS wurde für sogenannte Typ-I-Traumata entwickelt, d.h. einzelne, plötzlich auftretende Ereignisse von eher kurzer Dauer wie Verkehrsunfälle, Amokläufe, Anschläge o.ä. Die Ereignisse, die einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung vorangehen, sind dagegen in der Regel serielle, häufig miteinander verknüpfte oder chronische traumatische Ereignisse (Typ-II-Traumata), etwa jahrelanger sexueller Missbrauch. Die Betroffenen haben oft Schwierigkeiten, diese Ereignisse als Einzeltaten zu schildern und sie glaubhaft darzustellen, erklärte der Kollege. Doch in Strafverfahren geht es genau darum: um Einzeltaten. „Wie soll ein Kind, das vom Alter 2 bis zum Alter 8 missbraucht wurde, Einzeltaten beschreiben?“ Eine rhetorische Frage des Experten.

Kinder, die immer wieder Opfer solcher schwerer Taten wurden, sind schlechte Zeugen für Strafverfahren. Umso wichtiger sei es daher, diese Patienten nun zumindest auf Basis der ­ICD erfassen zu können – auch weil traumabezogene Symptome im Laufe der Entwicklung in weitere Störungen münden können, z.B. Bindungsstörungen, affektive Störungen oder Substanzmissbrauch. Das gilt es, durch eine frühe klare Diagnose einer ­k-PTBS und entsprechende therapeutische Maßnahmen zu verhindern, betonte der Referent.

Therapie immer gemeinsam mit einer Bezugsperson

Behandeln lässt sich die ­k-PTBS wie die klassische posttraumatische Belastungsstörung mittels einer traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie. Bei Kindern ist vor allem wichtig, dass nicht nur das Kind selbst eine Therapie erhält, sondern dass auch die Bezugspersonen (Eltern, Pflegeeltern etc.) involviert sind. Studien zeigen, dass positive Effekte dann nach Behandlungsende fortbestehen. „Auch nach den schlimmsten Dingen, die wir nicht ungeschehen machen können, geht das Leben weiter“, betonte Prof. ­Fegert. Das Ziel sei es, dass jeder ein gutes Leben führen kann – auch Traumapatienten.

Quelle: 13. Pädiatrie-Update-Seminar*

* Online-Veranstaltung