Kostenübernahme für rtCGM-System und Insulinpumpe

Autor: Michael Reischmann

Wenn der Patient seine Blutzuckerwerte nicht selbstständig kontrollieren kann, hilft die CGM-Therapie. © iStock.com/Click_and_Photo

Wieso scheitert die Verordnung eines CGM-Systems oder einer Insulinpumpe beim Medizinischen Dienst oder bei der Krankenkasse? Manchmal bleibt das Ausbleiben der Genehmigung rätselhaft, häufig liegt es aber an Fehlern in der Beantragung. Der Diabetologe Michael Naudorf hat Tipps, wie es besser klappt.

Wer sich und seinen Patienten Ärger und Aufwand ersparen will, sollte die Abläufe beim MDK und den Krankenkassen kennen, sagt der Facharzt für Allgemeinmedizin Naudorf aus dem nordrheinischen Lindlar. Er hat bei MDK-Kollegen nachgefragt, welche Fehler bei der Beantragung eine Kostenübernahme verhindern. Die Genehmigung eines Systems zum kontinuierlichen real-time Glukosemonitoring (rtCGM) geht mittlerweile in den meisten Bundesländern problemlos über die Bühne (ausgenommen sind implantierbare Systeme).

„Patient hat das Ziel nicht erreicht“ – wie zu belegen

ist Aufs Rezept gehören die genaue Systembezeichnung (Hilfsmittelnummer) und die korrekte Diagnose (DMT1, DMT2 mit ICT). Vor der Verordnung sollten alle Optionen der intensivierten konventionellen Insulintherapie und der Schulung ausgeschöpft und dokumentiert sein: „Schreiben Sie auch hin: ,Patient hat das Ziel nicht erreicht‘ und hinterlegen Sie die Glukosedaten, die Sie haben“, sagt Naudorf.

Gutachten am Prüfverfahren des MDK ausrichten

Der Patient sollte möglichst ein Gerät Probe getragen haben und ehrlich sagen, ob ihm die Technik hilft. Nach sechs Monaten rtCGM-Nutzung sollte der Arzt kontrollieren, ob das Therapieziel damit erreicht wurde und es eventuell modifizieren. Zum Antragsverfahren für rtCGM gibt es ein Papier des Medizinischen Dienstes. Diesem Ablauf entsprechend sollte auch das ärztliche Gutachten aufgebaut sein, damit der MDK-Kollege es schnell lesen kann, rät Naudorf.

Zum Nachweis einer ICT oder Insulinpumpentheapie gehören folgende Unterlagen zum Antrag:

  • eine fachärztliche Verordnung, z.B. mit Angaben zum Therapieschema und zu den verwendeten Insulinen,
  • Blutzuckerprotokolle über mindestens vier Wochen, Angaben zu BE- und Insulinmengen in Verbindung mit den gemessenen Blutzuckerwerten; ggf. weitere relevante Informationen zu Erkrankungen oder Aktivitäten.

„MDK will die Diabetes- Tagebücher einsehen“

In dem MDK-Papier sind weitere Hinweise für die Indikation rtCGM enthalten, die der Arzt anführen könnte, beispielsweise:

  • ohne CGM-Therapie kein Erreichen des Therapieziels
  • nicht ausreichende glykämische Kontrolle
  • Vermeidung von schweren Hypoglykämien
  • Vermeidung von Folgeschäden
  • HbA1c-Ziel verfehlt
  • Therapiekontrolle bei Typ-1-Schwangerschaft

Die Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie bietet ein CGM-Antragsmuster an, das in der Praxis-IT hinterlegt werden kann, erzählt Naudorf als Tipp.

Antragsverfahren Insulinpumpe: Indikation ist ein Typ-1-Diabetes mit der Begründung „Nicht-Erreichen der Therapieziele“, „rezidivierende Hypoglykämien“ oder „fehlende Steuerbarkeit der Therapie“. Auch hier gilt vor der Antragstellung: Erneute ICT-Schulung, Beobachtung und Dokumentation des Verlaufs, Prüfen und Dokumentieren der Patientencompliance. „Wenn der Patient nicht genügend misst, zum Beispiel nur drei Mal am Tag, ist es unwahrscheinlich, dass der MDK den Antrag genehmigt“, sagt der Dia­betologe. Wurde vorher ein CGM-System ausprobiert, sollte man diese Daten der Dokumentation hinzufügen. Allerdings: Viele MDK-Ärzte wollen Papier haben, d.h. die Diabetes-Tagebücher einsehen.

Hilfreich: Patient schreibt etwas über sein Leben mit Diabetes

Es ist wichtig, den „Workflow“ des Verfahrens im Auge zu haben, „sonst vergeigt man viel Zeit“, schärft Naudorf ein. Das heißt also:

  • Festlegen und Verordnen der Insulinpumpe
  • Rezeptversand an Hersteller
  • Erstellen des (obligatorischen) Insulinpumpen-Gutachtens
  • Patient und Verordner werden gebeten, Behandlungsdokumente sowie das Insulinpumpengutachten dem MDK zur Verfügung zu stellen. Förderlich ist es, wenn der Patient ein, zwei Seiten zu seinem Leben niederschreiben kann.
  • Entscheidung des MDK und der Krankenkasse.

Kommt eine Ablehnung, wurde meistens ein Fehler gemacht, so Naudorf. MDK-Gutachter prüfen in jedem Einzelfall, ob ein nachvollziehbares Therapiekonzept vorliegt und ob alle Möglichkeiten der ICT mit Mehrfach-Spritzen-Regime zum Erreichen der individuellen Therapieziele ausgeschöpft wurden. Das sollte nachvollziehbar dokumentiert sein.

Freiwillige Kassenleistung

Scan-CGM wie Freestyle Libre sind eine freiwillige Satzungsleistung der Kassen. Therapievoraussetzung ist eine ICT bei Typ 1 und 2. Der Patient meldet sich auf der Homepage des Herstellers und schickt ihm das Rezept. Dieser Anbieter fragt bei der Krankenkasse an. Entscheidet die positiv, wird ausgeliefert.

Naudorf befragte MDK-Kollegen, welche Fehler häufig gemacht würden. Als Antworten erhielt er u.a.:

  • Es wurden keine konkreten Therapieziele (Blutzucker- und HbA1c-Werte) festgelegt
  • fehlende ICT-Schulung
  • mangelnde Compliance, d.h. der Patient macht z.B. zu wenige BZ-Messungen pro Tag (aus den Unterlagen erkennbar)
  • Stoffwechselentgleisungen und ergriffene Maßnahmen sind nicht ausreichend im Tagebuch dokumentiert

Damit das ärztliche Gutachten nicht zu knapp oder wenig aussagefähig ausfällt, empfiehlt der Diabetologe, einen Insulinpumpenantrag der AGDT zu verwenden.

Vielleicht ist ein Kompromiss auf dem kleinen Dienstweg möglich

Schwierig sei die parallele Versorgung mit einem CGM-System und einer Insulinpumpe. „Das muss man oft neu beantragen oder sich für eines entscheiden.“ Bei ablehnenden Bescheiden ist Widerspruch möglich. Hierzu sollte man die Stellungnahme des MDK genau lesen und mit der Krankenkasse sprechen. „Kompromisse auf dem kleinen Dienstweg sparen Zeit“, sagt Naudorf. Sozialgerichtsverfahren dauern dagegen lange und seien für die Therapie eher eine Komplikation – aber manchmal zur Durchsetzung notwendig.

Quelle: Diabetes Herbsttagung 2018 / Jahrestagung der Deutschen Adipositas-Gesellschaft 2018