Solide und subsolide Lungenherde im CT korrekt abklären

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Bei diesem Rundherd im rechten Hilus handelt es sich um eine Brustkrebsmetastase. Bei diesem Rundherd im rechten Hilus handelt es sich um eine Brustkrebsmetastase. © Science Photo Library/ Steven Needell

Lungenherde gehören zu den häufigsten, oft inzidentellen Befunden im CT. Doch nur ein Bruchteil von ihnen ist maligne. Um Gesunde vor einer unnötigen diagnostischen Kaskade zu bewahren und Erkrankten möglichst früh eine Therapie zu eröffnen, ist Detektivarbeit gefragt.

Als pulmonale Knoten werden fokale Verschattungen mit einem Durchmesser von bis zu 3 cm bezeichnet, die von Lungenparenchym umgeben sind. Dazu zählen auch Läsionen, die an die Pleura angrenzen. Man unterscheidet solide und subsolide Herde. Letztere können als reine Milchglastrübung imponieren oder zusätzlich solide Anteile aufweisen.

Bei < 5 mm Durchmesser meist keine Nachkontrollen nötig

Die Abklärung solider, nicht-kalzifizierter Rundherde orientiert sich primär an Morphologie und Ausdehnung des Befundes – unabhängig davon, ob dieser zufällig oder im Rahmen eines CT-Screenings entdeckt wurde, schreibt das Team um den Radiologen Dr. Iain­ Au-Yong­ von der Universitätsklinik Nottingham.

Kein Handlungsbedarf besteht aus seiner Sicht, wenn der Befund eindeutig für eine benigne Läsion spricht, z.B. für ein Harmatom oder perifissurale Noduli (kleine benigne Lymphknoten). Gleiches gilt bei Knoten mit einem Durchmesser < 5 mm bzw. einem Volumen < 80 mm3. In solchen Fällen kann in der Regel auf Nachkontrollen verzichtet werden, denn in Screening-Studien lag das Krebsri­siko von Betroffenen unter 0,5 % und damit nicht höher als bei Teilnehmern ohne intrapulmonale Knoten.

Mögliche Ursachen für Lungenknoten

  • maligne: Bronchialkarzinom, Metastase, Karzinoid
  • benigne: Hamartom, Granulom, Rheumaknoten, arteriovenöse Malformation, Infektionen, intrapulmonale Lymphknoten, Amyloidose

Eine Ausnahme bilden Patienten mit Malignom­anamnese und solche, bei denen die Knoten innerhalb der vergangenen zwei Jahre neu aufgetreten sind (Vorbefunde!). Sie profitieren schon bei Rundherden < 4 mm bzw. < 30 mm3 von einem Follow-up.

CT-Kontrollen werden auch bei einer Knotengröße > 5 mm bzw. > 80 mm3 empfohlen, sie erfolgen am besten nach drei und zwölf Monaten. Ein Wachstum zeigt sich in der Volumetrie schon nach einem Vierteljahr. Entzündlich bedingte Läsionen haben sich zu diesem Zeitpunkt oft bereits zurückgebildet. Eine Stabilität des Befundes lässt sich volumetrisch nach einem Jahr sichern, anhand des Durchmessers erst nach zwei Jahren.

Bei pulmonalen Knoten mit einem Durchmesser > 8 mm bzw. ab einem Volumen > 300 mm3 richtet sich das weitere Vorgehen nach dem individuellen Krebsrisiko. Einbezogen in die Kalkulation werden Faktoren wie Ausdehnung, Lokalisation und Morphologie der Läsion, aber auch Alter und Geschlecht des Patienten. Liegt die Wahrscheinlichkeit für ein Malignom unter 10 %, genügt die Überwachung mittels CT. Stärker gefährdete Patienten sollten sich einer PET-CT unterziehen, mit der sich auch die metabolische Aktivität des Knotens einschätzen lässt.

Ergibt die PET-CT ein intermediäres Malignitätsrisiko zwischen 10 % und 70 %, raten die Autoren zur weiteren Abklärung mittels perkutaner transthorakaler Biopsie. Liegt die Karzinomwahrscheinlichkeit über 70 %, kann man dem Patienten auch gleich eine definitive Behandlung anbieten. Therapie der Wahl ist die Exzision, alternativ kommen u.a. eine stereotaktische Radiotherapie oder eine Radiofrequenzablation in Betracht­.

Halbautomatische Volumetrie

Das Volumen im CT detektierter Lungenrundherde lässt sich mit speziellen Softwareprogrammen per Computer errechnen. Dieses Verfahren ermöglicht eine zuverlässigere Wachstumskontrolle als die herkömmliche Messung des Durchmessers. Letztere ist so ungenau, dass eine Verdopplung des Volumens als nicht-signifikante Veränderung missgedeutet werden kann.

Wichtige Hinweise auf Malignität und Aggressivität eines Lungentumors liefert die Volumenverdopplungszeit (VDT, s. Kasten "Halbautomatische Volumetrie"). Sie hat unabhängig vom Stadium einen wesentlichen Einfluss auf das weitere Management. So kann man sich bei einer VDT über 600 Tage auf eine computertomographische Überwachung beschränken oder auf weitere Dia­gnostik verzichten. Je nachdem, was der Patient wünscht.

Rein milchglastrübe Läsionen sind oft präinvasiv

Liegt die Zeit zwischen 400 und 600 Tagen, hat er die Wahl zwischen CT-Kontrollen und Biopsie. Bei einer kürzeren VDT bzw. eindeutig nachgewiesenem Wachstum plädieren die Autoren, den Befund genauer abzuklären und ggf. eine definitive Therapie zu erwägen.

Ein anderes Vorgehen erfordern subsolide Lungentumoren. Rein milchglastrübe Läsionen finden sich häufig bei präinvasiven Veränderungen wie der atypischen adenomatösen Hyperplasie oder Adenokarzinomen in situ. Knoten mit zusätzlicher solider Komponente sind häufiger invasiver Genese. Beiden Formen gemeinsam ist die langsame Wachstumsgeschwindigkeit, sodass viele den Patienten niemals Schaden zufügen werden, schreiben die Kollegen. Eine umgehende Abklärung ist angezeigt, wenn sich der solide Anteil um mehr als 2 mm vergrößert.

Quelle: Au-Yong ITH. BMJ 2020; 371: m3673; DOI: 10.1136/bmj.m3673