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Therapieansätze der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Autor: Dr. Elke Ruchalla

Aufgrund der mangelnden Versorgung der Extremitäten, kann die PAVK auch schon einmal in einer Amputation enden. Aufgrund der mangelnden Versorgung der Extremitäten, kann die PAVK auch schon einmal in einer Amputation enden. © iStock/PALMIHELP
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Im Vergleich zur KHK oder zu Stenosen der Hirngefäße fristet die periphere arterielle Verschlusskrankheit im Allgemeinen ein Schattendasein. Wegen des anfangs langsamen Verlaufs wird sie oft unterschätzt.

Dass bei den 80- bis 84-Jährigen jeder Fünfte an einer PAVK leidet, ist vielleicht weniger verwunderlich. Doch bei einem von 30 Personen beginnt das Gefäßleiden schon mit Anfang 40, erläutert Privatdozent Dr. Hans Krankenberg­ vom Zentrum für Gefäßmedizin der Asklepios-Kliniken in Hamburg-Harburg.

Zu Beginn hat nur jeder Zweite Symptome

Dabei wird die PAVK in ihren frühen Formen oft als harmlos abgetan, denn nur die Hälfte der Patienten zeigt Symptome. Schreitet die zugrunde liegende Atherosklerose fort, werden die Muskeln nicht mehr ausreichend versorgt. Zunächst zeigen sich die Probleme nur bei Anstrengung (Claudicatio intermittens). Bei jedem Fünften später auch in Ruhe (kritische Extremitätenischämie).

Kommt zusätzlich noch ein Nikotinabusus oder Diabetes hinzu, steigt der Anteil auf 30 bzw. 40 %. Und spätestens dann ist es ernst: Jeder Vierte mit kritischer Ischämie verliert innerhalb eines Jahres den Fuß oder Teile seines Beines. Die Mortalität steigt von 9 % auf 40 %. Auch hier besteht bei Rauchern, Patienten mit Diabetes, aber auch mit Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Atherosklerose anderer Gefäße (Herz, Hirn, Nieren) ein erhöhtes Risiko.

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist es zunächst, den Patienten wieder in die Gänge zu bekommen – im wahrsten Sinne des Wortes. Oft ist es allerdings ein hartes Stück Arbeit, für die nötige Motivation zu sorgen, weiß auch Dr. Krankenberg. Er rät dazu, die Sekundärprävention individuell mit dem Patienten abzustimmen und die Medikation an Risikofaktoren und Begleiterkrankungen anzupassen. Diese kann das Mortalitätsrisiko um 65 % senken.

Gemäß der aktuellen Leitlinien erfolgt als Therapie der Wahl in den meisten Fällen eine endovaskuläre Revaskularisa­tion (s. Tabelle). Dort richtet sich die Art des Vorgehens nach der Lokalisation der Stenose bzw. Okklusion, deren Anzahl, Länge und weiteren Kriterien, z.B. Verkalkungen. Bereits in den frühen Stadien kann der minimalinvasive perkutane Eingriff im Gegensatz zum chirurgischen bereits Sinn machen, schreiben die Autoren.

Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
Aorta, Iliakalarterien
A. femoralis communis
A. femoralis superficialis
 A. poplitea
Vorgehen
  • endovaskuläre Revaskularisierung bei Stenosen/Verschlüssen unter 5 cm, hohem OP-Risiko, längeren und/oder beidseitigen Befunden
  • Stenteinlage bevorzugt, optimalerweise selbst-expandierende, bei schwerer Verkalkung auch ballon­expandierende (höhere Radialkraft)
  • Einlage von Supera™-Stents (besondere Verflechtung des Nitinol-Gerüsts), um Schäden durch Bewegungen im Hüft­gelenk zu vermeiden
  • Ballon(DCB)-Angioplastiebis 25 cm endovaskulär
  • Ergänzung mit Stents in stark verkalkten Abschnitten, bei deutlicher Reststenose nach Dilatation und/oder flusseinschränkender Dissektion
  • primärer Stent bei starken, langstreckigen Stenosen, ggf. Spot-Stenting
  • im distalen Segment möglichst auf Stent verzichten (starke Belastung durch Bewegung des Kniegelenks, erschwert spätere OP)
Prognose
  • Durchgängigkeit bei iliakalen Befunden nach fünf Jahren: etwa 90 %
  • bei Läsionen, die bis in die Aorta reichen: nach drei Jahren bis 80 %
  • Durchgängigkeit nach einem Jahr, endovaskulär: 79 %; offene OP: ca. 96 %
  • nach sechs Monaten: 100 % (Supera™-Stent)
  • Metallstent und DCB etwa gleich gut geeignet
  • paclitaxelbeschichteter Stent langfristig so gut wie ein Metallstent
  • Durchgängigkeit nach zwei Jahren 64 %, bei Supera™-Stent nach drei Jahren 70 %
Anmerkungen
  • ummantelte Stents schneiden wohl besser ab als reine Metallstents, vor allem bei komplexen Läsionen (Beteiligung der Aorta bzw. der Bifurkation; CERAB-Technik)
  • endovaskuläre Therapie vor allem ratsam bei hohem Risiko bei offener Endarteriektomie (Übergewicht, Vor-OP, Frauen)
  • am häufigsten von PAVK betroffen
  • Profunda-Kollateralen ins proximale Poplietalsegment bei Implantation unbedingt freihalten
CERAB: Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation, DCB: Drug-coated Balloon

Endovaskuläre Therapie bei Schwerkranken an erster Stelle

Infrapopliteale Läsionen kommen vor allem bei Patienten mit Diabetes als kritische Ischämie vor und betreffen typischerweise kleine Gefäße mit diffusen Verkalkungen. Experten beachten bei diesen kritischen Fällen vor allem drei Aspekte:

  • Allgemeinzustand des Patienten (Sterberisiko intraoperativ und bis Jahr 2),
  • Gefährdung des Beins durch Wunde, Ischämien und Fußinfektion und
  • anatomische Komplexität der betroffenen Gefäße.

Bei Schwerkranken und hohem Risiko steht die endovaskuläre Therapie an erster Stelle, sonst ein Venen-Bypass. Liegt in der Strombahn unterhalb des Knies ausschließlich eine Claudicatio vor, gibt es derzeit keine eindeutigen Empfehlungen – die Entscheidung müssen in diesem Fall die behandelnden Ärzte zusammen mit dem Kranken individuell treffen.

 

Quelle: Krankenberg H. Der Internist 2019; 60: 1235-1239; DOI: 10.1007/s00108-019-00695-x

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