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Bildgebung Welches Verfahren wann einsetzen?

DGIM 2021 Autor: Kathrin Strobel

Die unterschiedlichen Bildgebungsverfahren bringen – richtig eingesetzt – Licht ins Dunkel der Organe. Die unterschiedlichen Bildgebungsverfahren bringen – richtig eingesetzt – Licht ins Dunkel der Organe. © iStock/Mohammed Haneefa Nizamudeen
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Sono, Endosono, Elastographie – die Auswahl an bildgebenden Verfahren ist groß. Vier Experten erklären, was die einzelnen Techniken leisten können und bei welchen Indikationen sie zum Einsatz kommen.

Die Leber ist das Hauptzielorgan der Kontrastmittelsonographie. Auf sie entfallen etwa neun von zehn aller entsprechenden Untersuchungen. Bei der Charakterisierung von Leberherden ist das Verfahren schnell, sicher und kosteneffizient – bei einer hohen diagnostischen Treffsicherheit. So werden 90 % der B-Bild-morphologisch unklaren hepatischen Raumforderungen mittels kontrastmittelverstärktem Ultraschall (CEUS) korrekt klassifiziert. Das Verfahren ist unverzichtbar in der Lebertumordiagnostik, erklärte Professor Dr. Deike­ Strobel­ von der Medizinischen Klinik I des Universitätsklinikums Erlangen.

CEUS mitunter auch bei Niere, Milz und Darm hilfreich

Auch periinterventionell lässt sich der CEUS mitunter sinnvoll einsetzen, z.B. für Drainagekontrollen oder bei der Tumorablation. Außerdem gibt es einige nicht-hepatische Fälle, in denen man das Verfahren auf dem Schirm haben sollte. So vereinfacht der CEUS die Differenzierung von Pankreasraumforderungen (z.B. hypo- vs. hypervaskularisierte solide Neoplasien). Zudem kann die Kontrastmittelsonographie hilfreich sein bei unklaren Befunden in

  • Niere (z.B. Pseudotumor vs. Tumor, Darstellung komplexer ­Zysten),
  • Darm (z.B. Phlegmone vs. Abszess bei CED),
  • Milz (z.B. Raumforderungen, ­Infarkt).

Für die Diagnostik und Therapie von Gallensteinleiden braucht man andere Verfahren. Professor Dr. Arthur­ Schmidt­ von der Klinik für Innere Medizin II des Universitätsklinikums Freiburg brach dazu eine Lanze für die Endosonographie. Zwar erfolgt der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis in der Regel mittels transkutaner Sonographie – wie auch in den Leitlinien empfohlen. Die Endosonographie kann aber ergänzend helfen, wenn das transkutane Verfahren trotz typischem Beschwerdebild keinen wegweisenden Befund ergibt.

In Fällen mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine Choledocholithiasis sollte zur Diagnostik primär eine ERCP erfolgen. Da aber das Komplikationsrisiko mit 5–10 % relativ hoch liegt, wird das Verfahren bereits bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für Gallengangsteine nicht mehr empfohlen. Stattdessen raten die Leitlinienautoren dann erst zur Endosonographie oder MRCP. Auf Basis des Ergebnisses entscheidet man, ob sich eine ERCP anschließen muss oder nicht. Im Vergleich zur MRCP hat die Endosono eine bessere Sensitivität und steht meist eher zur Verfügung, sagte Prof. Schmidt.

Auch therapeutisch lässt sich der endoskopische Ultraschall nutzen, erklärte der Kollege. Zu den Einsatzbereichen gehören z.B. die interne Drainage der Gallenblase bei nicht-operabler Cholezystitis oder der Zugang zum Gallenwegssystem bei nicht sondierbarer Papille.

Bei chronischen Lebererkrankungen lautet eine der wichtigsten Fragen: Liegt eine Fibrose vor und, falls ja, wie stark ist das Organ bereits vernarbt? Denn der Grad entscheidet maßgeblich über Prognose und Mortalität, erklärte Dr. Golo­ Petzold­ von der Klinik für Gast­roenterologie, gastrointestinale Onkologie und Endokrinologie der Universitätsmedizin Göttingen. Als Goldstandard der Fibrosegradbestimmung gilt die Histologie.

Leberbiopsie ist invasiv und nicht frei von Risiken

Allerdings muss man dabei mit einer nicht unerheblichen Rate an Fehlklassifizierungen rechnen und es besteht eine hohe Inter- bzw. Intra-Observer-Variation. Zudem bedeutet eine Leberbiopsie einen invasiven Eingriff, der mit Komplikationen einhergehen kann.

Mittels B-Bild-Sonographie lassen sich einige Veränderungen der Leber zwar bestimmen. Für die Erfassung des Fibrosegrads eignet sie sich aber leider nicht, betonte Dr. Petzold. Ein anderes nicht-invasives Verfahren, das in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen hat, ist die Elastographie. Mit ihr kann man die Lebersteifigkeit messen. Sie korre­liert sehr gut mit der Fibrose, somit lassen sich Rückschlüsse auf den Grad der Vernarbung ziehen. Die Elastographie eignet sich für das Staging bei einer Vielzahl von Erkrankungen, darunter:

Für das reine Staging reicht das Verfahren in der Regel aus, erklärte der Experte. Als Limitationen für den Einsatz der Elastographie nannte er u.a.:

  • perihepatischer Aszites
  • Adipositas
  • enge Interkostalräume
  • Unfähigkeit des Patienten, die Luft anzuhalten
  • inadäquates B-Bild

Je nach Kollektiv gelingt bei bis zu jedem fünften Patienten keine hinreichend aussagekräftige Messung. Außerdem unterscheiden sich die derzeit verfügbaren Geräte je nach Hersteller deutlich (Handling, Berechnungsmethode etc.) und es gibt jeweils nur wenige oder keine Vergleichsstudien mit Referenzstandards.

Die Biopsie behält damit vorerst ihren Stellenwert. Sie kommt v.a. dann zum Einsatz, wenn trotz nicht-invasiver Verfahren noch diagnostische Unsicherheit besteht. Und insbesondere bei der Autoimmunhepatitis und der NASH gilt sie weiterhin als unverzichtbar. 

Sonographieatlas Erlangen

Die Ultraschallabteilung der Medizinischen Klinik 1 des Universitätsklinikums Erlangen stellt auf einer eigenen Webseite eine umfangreiche Sammlung von Sonographiebildern und Videoclips kostenlos zur Verfügung. Das Projekt wurde unter Federführung von Professor Dr. Deike­ Strobel­ und Privatdozent Dr. ­Lukas Pfeifer­ entwickelt. Das Material soll zur Fortbildung oder dem schnellen Bildvergleich in der Einordnung eigener Ultraschallbefunde dienen.

Die Bilder und Videoclips sind für die Darstellung auf dem Smartphone, Tablet oder Computer optimiert. Der Erlanger Sonographie­atlas wird ständig weiterentwickelt, Feedback ist willkommen. Das Bildmaterial darf für nicht kommerzielle Lehrzwecke mit Quellenangabe genutzt werden.

Zum Erlanger Sonographieatlas gelangt man über die URL:
www.sonographie.org 

Sinnvolle Kombination der verschiedenen Verfahren

Welche Rolle die Leberbiopsie zukünftig in der Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms (HCC) spielen wird, ist fraglich. Die Schnittbildgebung hat im Klinikall­tag häufig nur eine unzureichende Qualität, erklärte Professor Dr. ­Andrej Potthoff­ von der Klinik für Gast­roenterologie, Hepatologie und Endokrinologie der Medizinischen Hochschule Hannover. Und so liegt die Rate an HCC-Fehldiagnosen bei 5–10 %.

Prof. Potthoff riet dazu, die verschiedenen zur Verfügung stehenden Verfahren sinnvoll miteinander zu kombinieren:

  • Das Screening auf ein HCC sollte hauptsächlich mittels Sonographie erfolgen. Nur in Ausnahmefällen kommen dafür MRT oder CT infrage.
  • Die Diagnostik erfolgt mittels MRT. Erst dann kommen CEUS und ggf. CT zum Einsatz.
  • Bei der Nachsorge stehen MRT und CT ganz oben. Zur Lokalbefundkontrolle eignet sich der CEUS.

Quelle: 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin*

* Online-Veranstaltung

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