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Zwei Biopsiearten kombinieren und Prostatakrebs aufspüren
Lichtmikroskopische Aufnahme eines Low-grade-Prostatakarzinoms mit einem Gleason-Score von 3 + 3 = 6.
© Science Photo Library/WEBPATHOLOGY
Prostatakarzinome können von sehr unterschiedlicher Aggressivität sein, was sich vor allem in frühen Stadien in hohem Maß auf die anzustrebende Therapie auswirkt. Die transrektale, ultraschallgesteuerte systematische Biopsie mit zwölf Stanzen gibt die Aggressivität nicht unbedingt adäquat wieder: Damit werden einerseits aggressivere Tumoren übersehen, weil sie durch das relativ grobe Raster der zwölf Biopsienadeln fallen. Umgekehrt führt die Angst vor einer derartigen Unterdiagnose zu einer Übertherapie von Erkrankungen, die sich dann zum Beispiel bei der pathologischen Untersuchung des Operationspräparats als harmlos erweisen.
Methoden miteinander verglichen und kombiniert
Die Frage, ob die Treffsicherheit der Diagnose sich erhöht, wenn die Biopsie zusätzlich oder alternativ durch eine multiparametrische Kernspintomographie (MRT) gesteuert wird, war Gegenstand der Trio-Studie, die von Dr. Michael Ahdoot, National Cancer Institute, Bethesda, und Kollegen durchgeführt wurde. In dieser Studie wurden 2103 Männer, die im MRT auffällige Strukturen in der Prostata aufgewiesen hatten, sowohl konventionell systematisch als auch MRT-gesteuert biopsiert. Primärer Endpunkt war die Detektionsrate mit den beiden Verfahren entsprechend des WHO-Gradings.
Gleason-Score trifft WHO-Grading
Die Aggressivität des Prostatakarzinoms wird mithilfe des Gleason-Scores quantifiziert, der sich aus dem primären (Grad des in der Biopsie am häufigsten gefundenen Tumors) und dem sekundären Gleason-Grad (höchster Tumorgrad in der Biopsie) zusammensetzt. Der Score kann Werte zwischen 6 und 10 annehmen. Daraus leiten sich die WHO-Gruppen ab: Grad 1 steht für einen Gleason-Score von 3 + 3 = 6 und kennzeichnet klinisch insignifikante Tumoren, die auch ohne radikale Therapie eine gute Prognose haben. Von einer klinisch signifikanten Erkrankung spricht man ab dem Grad 3, d.h. einem Gleason-Score von 4 + 3 = 7, und damit einem ungünstig-intermediären Risiko.
Bei 1312 der Patienten (62,4 %) wurde tatsächlich ein Karzinom gefunden. Von ihnen unterzogen sich 404 (19,2 %) einer radikalen Prostatektomie. Die Detektionsraten waren für Tumoren der WHO-Gruppe Grad 1 mit der MRT-gesteuerten Biopsie signifikant geringer, für Grad 3–5 hingegen signifikant höher als mithilfe der systematischen Biopsie (p < 0,01 für alle Gruppen). Die Durchführung der Biopsien mit beiden Methoden führte gegenüber den einzelnen Methoden bei 208 Männern (9,9 % des Gesamtkollektivs) zu zusätzlichen Krebsdiagnosen und bei mehr als einem Fünftel des Gesamtkollektivs (n = 458; 21,8 %) zu einem Upgrade in eine höhere WHO-Gruppe.
Die MRT-gesteuerte Biopsie war aber der systematischen nicht in allen Fällen überlegen: 8,8 % der klinisch signifikanten Erkrankungen (Grad ≥ 3) wären mit der Methode alleine falsch klassifiziert worden.
Keines der Verfahren ist unfehlbar
Bei der histopathologischen Analyse der 404 Operationspräparate musste in lediglich 3,5 % der Fälle gegenüber den Ergebnissen der kombinierten Biopsie ein Upgrade in eine Gruppe von 3 oder höher erfolgen; gegenüber der alleinigen MRT-gesteuerten Biopsie waren es 8,7 %, gegenüber der systematischen Biopsie 16,8 %. Die kombinierte Biopsie kann bei Männern mit kernspintomographisch sichtbaren Prostataläsionen also insgesamt mehr Krebserkrankungen erkennen, aber auch die MRT-gesteuerte Methode ist nicht unfehlbar. Sie schätzt etwa jeden zwölften therapiebedürftigen Tumor zu gutartig ein, so die Autoren. Ihr Fazit: Alles in allem verfehlt die kombinierte Anwendung der beiden Biopsiemethoden deutlich seltener die Diagnose eines therapiepflichtigen Prostatakarzinoms als die alleinige MRT-gesteuerte oder gar die alleinige systematische Biopsie.Quelle: Ahdoot M et al. N Engl J Med 2020; 382: 917-928; DOI: 10.1056/NEJMoa1910038
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