Belastungs-EKG ist in Leitlinien zweitrangig, erleichtert den Alltag aber nach wie vor

Autor: Manuela Arand

In Deutschland bleibt das Belastungs-EKG meist weiterhin die erste diagnostische Maßnahme. © Klaus Eppele – stock.adobe.com

In der Ischämiediagnostik verliert die Ergometrie mehr und mehr an Stellenwert. Ein Grund: Hinter Brustschmerzen steckt immer seltener tatsächlich eine KHK. Die geeigneteren Untersuchungen lassen sich in der Praxis aber schlecht umsetzen.

Mit den Worten „Totgesagte leben länger“ leitete Professor Dr. Thomas Klingenheben, Praxis für Kardiologie Bonn, seinen Vortrag ein. Totgesagt wurde die Ergometrie schon häufiger, doch langsam könnte das letzte Stündlein wirklich schlagen. Das liegt zum einen daran, dass die Bildgebung in den letzten Jahren immer ausgefeilter geworden ist und Befunde liefert, welche die Ergometrie überflüssig erscheinen lassen. Zum anderen sinkt die Prätestwahrscheinlichkeit seit Jahren, weil die moderne Medizin das kardiovaskuläre Risiko immer besser in den Griff bekommt.

In der aktuellen Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie wird das Belastungs-EKG nicht mehr zur Diagnosestellung und Risikoabschätzung empfohlen, sondern nur noch zur Kontrolle z.B. von Belastbarkeit, Symptomen oder Rhythmusstörungen. Voraussetzung ist natürlich, dass modernere Diagnostik zur Verfügung steht.

Im Mai veröffentlichten Kollegen ein neues Modell zur Risikokalkulation.1 Darin bleiben Geschlecht, Alter und Symptomatik die wichtigsten Prädiktoren, um pektanginöse Beschwerden einem chronischen Koronarsyndrom – dem neuen Begriff für die „stabile KHK“ – zuzuordnen oder nicht. Die Wahrscheinlichkeit für eine Obstruktion ist heute jedoch sehr viel niedriger als bisherige Scores es vermuten ließen. Selbst bei einem Mann über 70 Jahren mit typischen Angina-Symptomen (Höchstrisikogruppe) stehen die „Chancen“ gerade einmal fifty-fifty. Bei einer gleichaltrigen Frau sinken sie auf 27 %.

Die Ergometrie liefert nur an den extremen Enden des Risikobereichs aussagekräftige Resultate. Also bei sehr hohem und sehr niedrigem Risiko, erklärte Prof. Klingenheben. In beiden Fällen erübrigt sich die Diagnostik aber. Einen Patienten mit sehr niedrigem Risiko wird man mit Lebensstilempfehlungen nach Hause schicken, ein Patient mit sehr hohem Risiko wandert direkt auf den Kathetertisch. Am unteren Ende eignet sich der Koronarkalk im CT besser, um eine mögliche KHK zu finden, die Grauzone der intermediären Wahrscheinlichkeit ist Domäne der Bildgebungs-Stresstests.

Ungeeignet für die ergometrische Ischämiediagnostik

  • begleitende Digitalistherapie
  • Präexzitationssyndrom
  • dauerhafte ventrikuläre Schrittmacherstimulation
  • ST-Senkung um ≥ 0,1 mV im Ruhe-EKG
  • kompletter Linksschenkelblock (> 120 ms)
  • akuter Infarkt
  • schwere Begleiterkrankungen mit begrenzter Lebenserwartung
  • wenn bei bekannter koronarer Herzkrankheit eine Revaskularisierung ansteht
  • zur Lokalisation der Ischämie, um die Art der Intervention festzulegen
  • als Routinekontrolle nach perkutaner Koronarintervention oder Bypass

Die Wirklichkeit sieht anders aus, jedenfalls in Deutschland. Weil die kardiale Bildgebung im ambulanten Setting hierzulande nicht bezahlt wird, die Mehrzahl der KHK-verdächtigen Patienten aber eine ambulante Diagnostik erhält, bleibt das Belastungs-EKG in den meisten Fällen auch weiterhin die erste diagnostische Maßnahme, so Prof. Klingenhebens Überzeugung. Unter seiner Ägide hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie kürzlich ein „Manual zum Stellenwert der Ergometrie“ herausgegeben, inkl. Kontraindikationen (s. Kasten). 

Quellen:
DGK* Herztage 2019
1. Reeh J et al. Eur Heart J 2019; 40: 1426-1435; DOI: doi.org/10.1093/eurheartj/ehy806

* Deutsche Gesellschaft für Kardiologie