Krampfanfälle, Magenschmerzen, Flush – neuroendokrine Tumoren schießen mit Hormonen um sich

Autor: Dr. Dorothea Ranft

Ein Karzinoid im Rektum eines Patienten. Welche ist die richtige Therapieoption? Ein Karzinoid im Rektum eines Patienten. Welche ist die richtige Therapieoption? © Albertinen-Krankenhaus Hamburg/endoskopie-bilder.de

Hinter Krampfanfällen, Magenschmerzen oder Flush könnte sich eine neuroendokrine Neoplasie verbergen. Die Geschwülste produzieren nämlich mitunter Unmengen an Hormonen. In vielen Fällen wächst diese Art von Tumor jedoch unbemerkt.

Neuroendokrine Neoplasien (NEN) finden sich am häufigsten im Gastrointestinaltrakt (60 %). Sieben von zehn Patienten entwickeln zwar kein Hormonsyndrom, bei den übrigen drei ist der Tumor aber funktionell aktiv und schüttet unkontrolliert Hormone aus.

Oft wird ein NEN zufällig entdeckt, weil der Patient z.B. zu einer Routine- oder Vorsorgekoloskopie kommt. Auch Append­ektomien fördern ab und an solche Neoplasien zutage, schreiben Privatdozent Dr. Lutz P. Breitling von der Klinik für Gastroenterologie und seine Kollegen vom Universitätsklinikum Marburg. Sie stellen NEN-Lokalisationen im Rahmen der drei häufigsten Hormonsyndrome vor.

Bei Pankreas-NEN handelt es sich oft um ein Insulinom, das auch das gleichnamige Syndrom auslöst. Es ist zwar bei neun von zehn Patienten benigne, aber durch den Überschuss an Insulin kommt es zu Hypoglyk­ämie-Symptomen. Die Beschwerden reichen von Schweißausbrüchen, Schwäche und Tremor bis zu Verwirrtheit, Krampfanfällen und Koma.

Beim Gastrinom genügen mitunter schon PPI

Ebenfalls im Pankreas oder im Duodenum entwickelt sich das Gastrin ausschüttende Gastrinom. Seine Malignität liegt bei 50–80 %. Es führt zu einem Zollinger-Ellison-Syndrom (Magensäurehypersekretion), was sich über abdominelle Schmerzen (peptischer Ulkus), Reflux und Diar­rhö bemerkbar macht. Obere gastrointestinale Blutungen, Erbrechen und Gewichtsverlust können ebenfalls auf ein Gastrinom hinweisen.

Fasten und Sekretin geben

  • Wer ein Insulinom befürchtet, lässt seinen Patienten testweise hungern: Während des Fastens bleiben Insulin- und C-Peptid-Spiegel trotz niedriger Glukosewerte unnormal erhöht.
  • Dem Zollinger-Ellison-Syndrom kommt man über einer Sekretin-Gabe auf die Spur, wenn dadurch das Gastrin ansteigt.

Lösen Neoplasien im Ileum/Jejunum durch eine erhöhte Serotonin(Tachy- und Bradykin)-ausschüttung ein Karzinoid-Syndrom aus, sind sie zu 100 % maligne. Patienten leiden meist an einer Kombination aus Flush-Symptomen (Gesicht und Hals) und Diarrhöen. Seltener haben sie asthmatische Beschwerden oder eine Endokardfibrose (Hedinger-Syndrom).

Fast jeder fünfte NEN-Patient entwickelt im Verlauf ein Karzinoid-Syndrom, insbesondere wenn der Primarius im Dünndarm sitzt. Baut der Körper das produzierte Serotonin je nach Lokalisation direkt hepatisch ab, fehlen die charakteristisch erhöhten Hormonspiegel (First-Pass-Effekt). Dadurch fallen diese Tumoren oft erst auf, wenn bereits Lebermetastasen vorliegen.

Was das Risiko einer NEN erhöht, ließ sich bisher nicht ermitteln. Mutationen im MEN1-Gen erklären nur ca. 15 % der Erkrankungen: Am häufigsten ist die multiple endokrine Neoplasie (MEN) Typ 1. Sie macht ein Viertel der Gastrinome aus. Handelt es sich um mehrere gut differenzierte Tumoren, einen Patienten mit positiver Familienanamnese oder einem begleitenden Hyperparathyreoidismus sollte man ebenfalls eine MEN Typ 1 abklären.

Nicht oder nur begrenzt metastasierte neuroendokrine Neoplasien werden kurativ reseziert. Das benigne Insulinom lässt sich z.B. meist operativ heilen, symptomatische Therapeutika (Glukose, Diazoxid) braucht man deshalb nur vorübergehend. Neben den verschiedenen operativen stehen inzwischen auch endoskopische Verfahren zur Verfügung. Sie ermöglichen eine Resektion insbesondere kleiner gut differenzierter NEN des Magens, Duodenums und Rektums.

Verursacht der Tumor dem Patienten keine Schmerzen, genügt in einigen Fällen eine regelmäßige Kontrolle. Ein typisches Beispiel hierfür: gut differenzierte, funktionell inaktive Pankreas-NEN (< 2 cm) oder gut differenzierte Magen-NEN (< 1 cm). Beim Gastrinom helfen PPI, die übermäßige Ausschüttung der Magensäure zu verringern.

Gestörtes Labor

  • Die PPI-Therapie führt bei der Verlaufskontrolle mit Chromogranin A oft zu falsch hohen Werten.
  • Kaffee, Tee, Schokolade, Aubergine, Avocado, Banane und Ananas lassen die Werte von 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) steigen. Bei fortgeschrittenen Dünndarmtumoren liegt die Sensitivität des Markers bei 70–75 % und die Spezifität bei 85–100 %.

Hat der Tumor bereits so stark gestreut, dass eine kurative Therapie nicht mehr sinnvoll erscheint, steht die Wachstumskontrolle an erster Stelle. Bei niedrig proliferativen, somatostatin-rezeptor(SSR)-positiven Tumoren können Somatostatin-Analoga das Tumorwachstum verlangsamen. Aufgrund ihrer antisekretorischen Wirkung werden sie außerdem bei funktionell aktiven Tumoren gegen das Hormonsyndrom eingesetzt. Octreotid oder Lanreotid kommen z.B. oft bei einem Karzinoid-Syndrom ins Spiel. Sie hemmen die Tumorzellen, werden meist gut vertragen und stehen als Depotpräparate zur Verfügung.

Patienten mit stärker proliferierenden Tumoren hilft eine Chemotherapie mitunter besser – angepasst an Lokalisation, Differenzierungsgrad und Tumorlast. Als Zweit- und Drittlinientherapie bieten sich außerdem mTOR-Inhibitoren oder Rezeptor-Tyrokinase-Hemmer an. Bei SSR-positiven Tumoren ist auch eine Peptidrezeptor-Radiotherapie möglich.

Oft ist eine lebenslange Nachsorge notwendig

Eine Reduzierung der Tumorlast oder der funktionellen Symptome lässt sich mittels Embolisation erreichen, z.B. im Fall von inoperablen Lebermetastasen. Bei einigen Patienten eignen sich lokal-ablative bzw. lokoregionäre Verfahren auch zur kurativen Therapie. Zur Auswahl stehen Radiofrequenzablation, transarterielle Embolisation und Chemoembolisation.

Ab in den OP

Liegen Ileus, Blutung oder andere lokale Komplikationen vor, wird eine Primariusresektion trotz ursprünglich kontraindizierter kurativer OP nötig. Aufgrund der raschen lymphogenen Metastasierung ist eine OP bei ileojejunalen NEN obligat. Kleinere schlecht differenzierte Kolontumoren können dagegen auch endoskopisch entfernt werden.

Unabhängig von der Art der Therapie empfehlen die Referenten, alle Patienten mit NEN an spezialisierte Zentren zu verweisen. Auch die Nachsorge ist nicht zu unterschätzen: Sogar an die R0-Resektion sollte sich – exklusive weniger Ausnahmen wie benigne Insulinome – eine langfristige Verlaufskontrolle anschließen. Nach einer R1-Resektion oder metastasierten NEN, empfehlen die Spezialisten sogar eine lebenslange Nachsorge.

Zur entsprechenden Bildgebung gehören die Standards CT, MRT und Endosonographie, aber im Idealfall auch das spezifischere DOTA-PET/CT und bei Karzinoid-Syndrom ein Herz-Ultraschall. Falls initial erhöht, sollten auch die Tumormarker regelmäßig gemessen werden. Endoskopisch behandelte Tumoren werden endoskopisch überwacht.

Quelle: Breitling LP et al. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 1509-1521; DOI: 10.1055/a-0865-0061