Nekrotisierende Pankreatitis wird seltener zum Todesurteil

Autor: Kathrin Strobel

Punktion der infizierten Nekrose und Implantation des Metallstents erfolgen unter endosonographischer Kontrolle. © Zachäus M et al. internistische praxis 2019; 60: 227-235

In der Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis hat sich in den vergangenen Jahren einiges getan: Minimalinvasive Verfahren und eine möglichst späte Intervention können Morbidität und Letalität der betroffenen Patienten deutlich senken.

Die Inzidenz der akuten Pankreatitis liegt bei 15 bis 45/100 000 – Tendenz steigend: Allein in den letzten 30 Jahren hat sie um etwa 45 % zugenommen. Meist verläuft die Erkrankung mild und heilt binnen einer Woche aus. Doch in 20–30 % der Fälle kommt es zu schweren Verläufen.

Jeder Dritte verstarb bei der offenen Nekrosektomie

Auf eine frühe Phase der Erkrankung folgt eine, in der sich Nekrosen bilden. Kommt es zur Infektion, drohen Sepsis und Multiorganversagen. Bei der nekrotisierenden Pankreatitis sind daher besondere therapeutische Strategien nötig, erklärt Dr. Markus­ Zachäus­ von der Klinik für Gastroenterologie am HELIOS Parkklinikum Leipzig.

Früher waren die nekrotisierenden Verläufe der akuten Pankrea­titis eine Domäne der Chirurgie, die stumpfe Nekrosektomie galt als therapeutischer Standard. Allerdings ging das Verfahren mit einer hohen Letalität einher: Etwa ein Drittel der Patienten verstarb im Rahmen oder infolge des Eingriffs. Heute setzt man dagegen auf die interventionelle Behandlung, die perkutane und transgastrische sowie die transduodenale Drainage und die endoskopische Nekrosektomie. Die Letalität sank dadurch auf 7–10 %.

Die minimalinvasiven Verfahren sind immer dann indiziert, wenn

  • es zur Infektion von peripan­krea­tischer Flüssigkeit oder zu Nekrosen gekommen ist oder
  • eine APFC, ANC oder WON (s. Kasten) vorliegt und durch Kompression eine intestinale Transportstörung oder eine Gallengangsstenose mit Ikterus und/oder Chol­angitis resultieren.

Aufgeklärte Akronyme

APFC: Acute Peripancreatic Fluid Collection; peripankreatrische Flüssigkeit, keine Nekrosen

ANC: Acute Necrotic Collection; Nekroseformation ohne Kapsel

WON: Walled-Off-Nekrose; Nekrosen mit Kapsel

Nekrosen allein sind kein Grund zur Intervention, da sie sich spontan zurückbilden können. Frühestens zwei Wochen nach Erkrankungsbeginn sind sie als infiziert zu betrachten, sofern eine Sepsis vorliegt, schreibt der Kollege. Der Nachweis einer Infektion erfolgt über Blutkulturen, Computertomographie und Sonographie. In manchen Fällen kann eine perkutane Feinnadelaspiration notwendig sein.

Interventionelle Therapie in Stufen
Stabiler Patient mit infizierter Nekrose
Instabiler Patient (Sepsis) mit infizierter Nekrose
1. Endosonographische oder perkutane Drainage1. Perkutane Drainage mit Spülung
2. Sukzessive endoskopische oder perkutane Nekros­ektomie2. Nach Stabilisierung endosonographische Drainage
3. Sukzessive endoskopische oder perkutane Nekros­ektomie

Neben der Therapie mit einem Breitbandantibiotikum erfolgt in den frühen Stadien zumeist auch eine perkutane Drainage, über welche ausgiebig gespült wird. Erst nach vier Wochen ist das Nekroseareal im Sinne einer WON ausreichend demarkiert. Unter endosonographischer Kontrolle kann man dann transgastrisch intervenieren und einen voll ummantelten Metall­stent, einen sog. Lumen-Apposing-Stent, legen. Bei ihm ist das Peritonitisrisiko gering und Blutungen treten nur sehr selten auf, schreibt Dr. Zachäus. Nach drei Tagen ist der Stent so weit aufgedehnt, dass eine Endoskopie der Nekrosehöhle und die Entfernung des nekrotischen Gewebes möglich sind. Zusätzliche Plastikprothesen verbessern den Drainageeffekt.

Auch die Rezidive minimalinvasiv behandeln

Weitere minimalinvasive Optionen sind perkutane Drainagetechniken, bei denen der Zugang sukzessive geweitet und dann die Nekrosektomie per Endoskop durchgeführt wird.

Zwei bis drei Monate nach dem Eingriff können die internen Drainagen entfernt und die Therapie abgeschlossen werden. Rezidive kommen in 10–20 % der Fälle vor und werden in gleicher Weise behandelt.

Quelle: Zachäus M et al. internistische praxis 2019; 60: 227-235


Mittels flexiblem Endoskop wird das nekrotische Gewebe entfernt und die Nekrosehöhle gereinigt. © Zachäus M et al. internistische praxis 2019; 60: 227-235
© Zachäus M et al. internistische praxis 2019; 60: 227-235