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Schlaganfall: Verbesserungsbedarf in Akuttherapie und Prävention

Autor: Dr. Anja Braunwarth

Bei Patienten mit Vorhofflimmern entstehen Thromben gerne im Vorhofohr. Bei Patienten mit Vorhofflimmern entstehen Thromben gerne im Vorhofohr. © Science Photo Library/Steven Needell
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Um das Beste für einen Patienten herauszuholen, hilft manchmal ein Perspektivenwechsel. Neurologen schauen durch die Kardiologenbrille und umgekehrt. Ein Beispiel dafür ist die Schlaganfallversorgung.

Lyse und Thrombektomie

Während die Lyse in der Kardiologie erheblich an Bedeutung verloren hat, gehört sie für Neurologen zum Standard. „Die meisten Kliniken wenden sie heute beim ischämischen Schlaganfall an“, berichtete Professor Dr. Joachim Röther von der Neurologischen Abteilung an der Asklepios Klinik Altona in Hamburg. Mehr als die Hälfte der Patienten erhält die Therapie allerdings off label, das heißt außerhalb des 4,5-Stunden-Fensters.

Bestätigt sich in der Bildgebung der Verschluss eines gro­ßen Gefäßes, schließt sich idealerweise die Thromb­ektomie an. Prof. Röther nannte die Intervention einen „spektakulären Fortschritt in der Neurologie“. Bei der Frage, wo diese durchgeführt wird, konkurrieren drei Versorgungsmodelle (s. Tabelle).

Thrombektomie: Vor- und Nachteile der Versorgungsmodelle

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DefinitionPatient wird in die nächstgelegene Stroke Unit transportiert. Wird ein Verschluss großer Gefäße (Large Vessel Obstruction, LVO) festgestellt, erfolgt unter laufender Lyse die Verlegung ins Thrombekto­miezentrum. Patient wird in die nächstgelegene Stroke Unit transportiert. Wird ein Verschluss großer Gefäße (Large Vessel Obstruction, LVO) festgestellt, erfolgt unter laufender Lyse die Verlegung ins Thrombekto­miezentrum. Patient wird in die nächstgelegene Stroke Unit transportiert. Wird ein Verschluss großer Gefäße (Large Vessel Obstruction, LVO) festgestellt, erfolgt unter laufender Lyse die Verlegung ins Thrombekto­miezentrum.
Vorteile
  • keine Verzögerung der Thrombolyse
  • Verlegung nur von Patienten mit LVO
  • regionale Stroke Units werden nicht „ausgeblutet“
  • Kompetenz in der Peripherie bleibt erhalten
  • hohe Expertise
  • kurze Door-to-Needle-Time/Door-to-Groin-Zeiten
  • 24/7-Verfügbarkeit von CT-Angiographie und evtl. Stroke-MRT
  • Ausbildung kompetenter Neurointerventionalisten
  • optimale Nachversorgung
  • Thrombolysenexpertise bleibt erhalten
  • Know-how-Transfer an lokale Radiologen
  • Erlös wird gerecht verteilt
  • Überlastung von Throm­b­ektomiezentren wird vermieden
Nachteile
  • lange Sekundärtransportzeiten
  • 30 % der LVO rekanalisieren unter der Lyse
  • Überlastung der Zentren durch Übertriagierung
  • Thrombolyse wird verzögert
  • LVO wird in regionalen Stroke Units oft nicht erkannt und es erfolgt keine Verlegung
  • ggf. wird bei Komplikationen eine Verlegung nötig
  • i.d.R. können nur Unikliniken genug Neurointerventionalisten vorhalten

Das Zeitfenster für den Eingriff liegt bei 6–24 Stunden nach Sym­ptombeginn. Nach Daten des Deutschen Schlaganfallregisters beträgt die Door-to-Recanalisation-Zeit im Mittel 140 Minuten – für den Hamburger Kollegen ein Wert mit eindeutigem „Verbesserungsbedarf“. Dennoch liege die Rate für die vollständigen und fast vollständigen Rekanalisierungen mit 83 % erfreulich hoch.

PFO und LAA-Verschluss

Professor Dr. Volker Rudolph vom Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen in Bad Oeynhausen blickte zunächst aus der Perspektive eines Kardiologen auf die Themen persistierendes Foramen ovale (PFO) und Verschluss des linken Vorhofohrs (left atrial appendage, LAA). Verständlich, dass der Neurologe Professor Dr. Karl Georg Häusler vom Universitätsklinikum Würzburg manche Dinge anders bewertete­.

In der Diagnostik des PFO hat das transösophageale Echo die größte Bedeutung. Prof. Rudolph mahnte, dabei immer auch auf ein Vorhofseptum­aneurysma hin zu untersuchen. Dass der Verschluss des Foramens in der Rezidivprophylaxe von Schlaganfällen bis zum Alter von 60 Jahren der Plättchenhemmung überlegen ist, ließ sich inzwischen in mehreren Studien nachweisen. Die DGK rät daher, das Loch interventionell zu verschließen, wenn Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit offenem Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt einen kryptogenen Schlaganfall erleiden­.

An dieser Empfehlung bemängelte Prof. Häusler, dass die ihr zugrunde liegenden Studien alle unverblindet waren. Der Neurologe forderte daher etwas mehr Zurückhaltung und neben einer dezidierten Diagnostik eine interdisziplinäre Entscheidungsfindung. Zumal immerhin ein Viertel der Bevölkerung ein PFO aufweist. Nach einem Schlaganfall stellt sich dann die Frage, ob der Befund ursächlich oder inzidentell ist. Sie lässt sich nur durch gründliche Untersuchungen beantworten.

Auch beim LAA-Verschluss mahnt Prof. Häusler zur Vorsicht. Schließlich erlitten in der PROTECT-AF-Studie, in der der Eingriff mit Warfarin verglichen worden war, 1 % der Patienten aus der Interventionsgruppe einen periprozeduralen Schlaganfall. Zudem lieferte diese Untersuchung keine Daten zur Sekundärprävention, weil nur 19 % der Teilnehmer von einem früheren Ereignis betroffen waren.

Ein Verschluss des linken Vorhofohres ergibt laut Prof. Rudolph­ aber durchaus Sinn. Man geht davon aus, dass beim Vorhofflimmern 90 % der Thromben aus dem Vorhofohr kommen, erklärte der Kardiologe. In aktuelleren Studien fand man Vorteile des Okkluders gegenüber Warfarin für den kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall, systemischer Embolie und kardiovaskulärem Tod. Darüber hinaus bestand eine geringe Gefahr für Blutungen.

Für die Leitlinienautoren der europäischen kardiologischen Gesellschaft kommt eine LAA-Okklusion derzeit mit einer Klasse-IIb-Empfehlung infrage, wenn Kontraindikationen für die orale Antikoagulation vorliegen. Dieser Empfehlungsgrad erscheint Prof. Rudolph zu schwach. Denn inzwischen liegt eine Vergleichsstudie mit NOAK bei Hochrisikopatienten vor, in der sich ebenfalls eine Nicht-Unterlegenheit für den Verschluss fand.

Da in der Praxis noch vielfältige Probleme mit NOAK bestehen (z.B. Fehldosierung, mangelnde Adhärenz), hält der Kardiologe die Intervention bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, Z.n. zerebraler Blutung oder (prä)terminaler Niereninsuffizienz für geeignet.

Kardiale Komplikationen

Ein Schlaganfall betrifft nicht nur das Gehirn, sondern kann sich u.a. auf die Herz-Kreislauf-Regulation auswirken. Nach dem Ereignis verschiebt sich die parasympathisch-sympathische Homöostase, der Sympathikus überwiegt. Messen lässt sich das über die Baroreflex-Sensitivität. Ihr Absinken kennzeichnet die autonome Fehlregulation. Bleibt sie im Verlauf eingeschränkt, spricht das für eine schlechte Prognose, erklärte Privatdozent Dr. Bernd Kallmünzer, Neurologe am Universitätsklinikum Erlangen.

Als wichtiger Parameter gilt zudem die Herzfrequenz. Sie fällt in den ersten zwölf Stunden nach dem Insult vielfach ab. Ein darauffolgender leichter Anstieg hat sich als frühes Zeichen für einen letalen Verlauf entpuppt. Ein niedrigeres Herzfrequenzniveau über die ersten drei Tage hingegen geht mit einer besseren Prognose einher.

Viele Schlaganfallpatienten haben ein erhöhtes Troponin. Häufig weist das auf einen nicht-ischämischen kardialen Schaden, das „neurogene Herzsyndrom“, hin. Die maximale Ausprägung einer neurokardiogenen Myokardschädigung ist die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Sie betrifft bis zu 1 % aller Apoplexpatienten (v.a. Frauen über 50 Jahren).

Koinzident finden sich bei ungefähr 60 % der Patienten ohne bekannte KHK und mit pathologischen Troponin-Werten relevante Plaques in den Kranzgefäßen, jeder Vierte hat sogar Stenosen > 50 %. Der Absolutwert des Troponins hilft, von einem akuten kardialen Ereignis zu differenzieren. Je höher er liegt, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit dafür.

Quelle: 86. Jahrestagung und Herztage 2020 der DGK*

* Deutsche Gesellschaft für Kardiologie; Online-Veranstaltung

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