Was ist für NSCLC-Patienten mit wenigen Metastasen möglich?

Autor: Dr. Angelika Bischoff

Was ist therapeutisch beim oligometastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom erreichbar? © iStock/wildpixel

Von einem aggressiven lokalen Behandlungskonzept profitieren bei Weitem nicht alle Patienten mit oligometastasiertem NSCLC. Selektionskriterien müssen her, um eine möglichst individuelle Therapie zu gewährleisten.

Was Zahl und Lokalisation von Filiae angeht, ist die oligometastasierte Erkrankung immer noch nicht einheitlich definiert. Und auch die Behandlungsziele unterscheiden sich. Sie reichen von lokaler Kontrolle bis Heilung, erklärte Dr. Sylvia Gütz vom Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig.

Was therapeutisch beim oligometastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom erreichbar ist, ermittelte vor wenigen Jahren eine internationale Arbeitsgruppe in einer großen Metaanalyse. Ausgewertet wurden die Daten von 757 Patienten mit kurativ behandeltem NSCLC und maximal fünf synchronen oder metachronen Metastasen. Diese hatte man chirurgisch, mittels stereotaktischer Radiotherapie bzw. Radiochirurgie oder externer Strahlentherapie angegangen.

Das Gesamtüberleben lag im Median bei 26 Monaten, die 1-Jahres- bzw. 5-Jahres-Überlebensrate bei 70,2 % bzw. 29,4 %. Im Hinblick auf das Sterberisiko ließen sich drei Gruppen unterscheiden:

  • niedriges Risiko: Patienten mit metachronen Metastasen hatten die beste Überlebensprognose. Sie war vergleichbar mit der in frühen NSCLC-Stadien (47,8 % Fünf-Jahres-Überleben).
  • mittleres Risiko: Patienten mit synchronen Metastasen und N0 erreichten eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 36,2 %.
  • hohes Risiko: Patienten mit synchroner Metastasierung und positiven Lymphknoten (N1/N2). Ihre Fünf-Jahres-Überlebensrate betrug nur 13,8 %, was etwa im Bereich des NSCLC-Stadiums IV liegt.

Von der Histologie her waren Adenokarzinome prognostisch günstiger als andere Tumoren. Zudem wiesen Patienten mit solitären Lungenmetastasen eine erheblich bessere Prognose auf als diejenigen mit extra­pulmonalen Metastasen. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate betrugen 48,5 % bzw. 23,6 %. Diese Erkenntnisse könnten eine Risiko-stratifizierung und somit individuelle Therapieentscheidungen ermöglichen, erklärte Dr. Gütz.

Unscharfe Definition

Zurück geht der Begriff oligometastasierte Erkrankung (OMD) auf die Spektrum-Theorie von Hellmann und Weichselbaum, nach der es sich um ein intermediäres Stadium der Tumorprogression zwischen lokalisierter Erkrankung und diffuser Metastasierung handelt. Die OMD sei aber auch durch eine trägere Tumorbiologie gekennzeichnet, die das Potenzial, diffus zu metastasieren, einschränkt. In die sogenannte „Tumor, Node and Metastasis (TNM)“-Klassifikation hat die OMD als M1b (isolierte extrathorakale Metastase) Eingang gefunden zusätzlich zu M1a (thorakale Metastasierung) und M1c (mehrere Fernmetastasen). Die medianen Überlebenszeiten bei Patienten mit M1b-Metastasierung entsprechen denen bei Patienten rein thorakaler Aussaat.

Nur wenige Daten zu den lokalen Therapieverfahren

In einer anderen Publikation erwies sich ein langes krankheitsfreies Intervall bei metachroner Metastasierung als günstiger Prognosefaktor. Mehr als zwei behandelte Lokalisationen, vorherige Systemtherapien, ein Progress nach Systemtherapie und, wie bereits angedeutet, eine Non-Adenokarzinom-Histologie gingen dagegen mit einer ungüns­tigen Prognose einher.

Zur Therapie. Vier lokale Verfahren kommen beim oligometastasierten NSCLC in Betracht: Resektion, Stereotaxie, Radiofrequenzablation und Kryoablation. Zusätzlich kann eine systemische (Erhaltungs-)Therapie erfolgen. Von den lokalen Behandlungsoptionen wartet die Resektion mit den meisten Studien auf. Retrospektive Daten zeigen z.B. für die lokale Resektion einzelner Hirnmetastasen Fünf-Jahres-Überlebensraten von 8,3 % bis 45 %. Zur Radiotherapie gibt es nur sehr wenige Arbeiten. In einer kleinen retrospektiven Studie mit 23 Patienten wurde mit OP plus Radiotherapie bzw. Stereotaxie ein Langzeitüberleben von 22 % erzielt. Eine andere, ebenfalls retrospektive Untersuchung kam auf eine 2-Jahres-Überlebensrate von 38 %.

In einer ersten randomisierten und kontrollierten Phase-II-Studie hat man NSCLC-Patienten im Stadium IV mit maximal drei Metastasen zunächst einer Standard-Systemtherapie unterzogen. Anschließend unterzog man Patienten der einen Gruppe einer chemotherapeutischen Erhaltungstherapie oder man beobachtete sie nur, die der anderen Gruppe erhielten eine lokale konsolidierende Therapie des Primarius und der Metastasen (Resektion ± Radiotherapie). Ein Cross-over war erlaubt. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, weil sich für die Gruppe mit der lokalen konsolidierenden Therapie klare Vorteile im krankheitsfreien Überleben zeigten, berichtete die Referentin. Die 2018 auf dem ASCO vorgestellten Ergebnisse zum Gesamtüberleben fielen ebenfalls signifikant zuguns­ten der lokalen Konsolidierung aus.

Leitlinie nennt Indikation für lokale Therapie

Nach der Leitlinie der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) ist bei drei oder weniger Metastasen von einer oligometastasierten Erkrankung (OMD) auszugehen. Sind bei einer de-novo-OMD keine regionalen Lymphknoten involviert und zeigt das PET nur eine Metastase, soll eine lokale konsolidierende Therapie erfolgen. An diese ist eine beobachtende Nachsorge alle drei Monate anzuschließen. Sind Lymphknoten involviert oder mehr als eine Metastase vorhanden, sollte eine sys­temische Therapie erwogen werden. Kommt dies nicht in Betracht, kann alternativ eine lokale Behandlung erfolgen. Ansonsten wird eine sys­temische Therapie durchgeführt und später bei ausbleibender Progression eine lokale Konsolidierung angeschlossen.

Behandlungsstrategie im Tumorboard festlegen

Für den Fall, dass durch eine Systemtherapie eine OMD induziert werden konnte, d.h. weniger als drei Metastasen mit maximal 5 cm Durchmesser geblieben sind, und der Patient sich von der Systemtherapie erholt hat und einen ECOG-Status von 0–2 aufweist, sollte eine lokale Konsolidierung eingeleitet werden. Sind nach der Systemtherapie noch mehr als drei Metastasen im PET nachweisbar, ist eine systemische Erhaltungstherapie zu erwägen.

Die Autoren der deutschen S3-Leitlinie betonen, dass die Entscheidung für eine sys­temische und/oder lokale Therapie immer in einer interdisziplinären Tumorkonferenz abhängig von der individuellen Situation des Kranken gefällt werden muss. Eine prospektive Dokumentation von Zahl, Lokalisation und Größe der Metastasen wird gefordert, um die Therapiestrategie gegebenenfalls zu modifizieren.

Quelle: 60. Kongress der DGP*

*Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin