Herpes-zoster-Infektion

Definition

Varicella-Zoster-Virus (VZV) kann zwei verschiedene klinische Krankheitsbilder verursachen: Bei exogener Erstinfektion manifestiert sich die Erkrankung als Varizellen (Windpocken) und bei endogener Reaktivierung als Herpes zoster (Gürtelrose).

Das Virus aus der Familie der Herpesviridae ist neben dem Herpes-simplex-Virus 1 und 2 das dritte humanpathogene Alpha-Herpesvirus. Außerhalb des Körpers kann es in Abhängigkeit von den Umgebungsbedingungen, insbesondere im feuchten Milieu für einige Tage seine Infektiosität bewahren.

VZV besitze die Fähigkeit, trotz Antikörperbildung in den in den Gliazellen der Spinalganglien lebenslang zu persistieren. Bei Störungen der Immunlage kann es dann zur endogenen Reaktivierung in Form des Herpes zoster kommen. Bis zu 25 % der teilimmunen Erwachsenen kommt es einmal im Leben zu dieser Zweimanifestation – meist im höheren Alter.

Herpes zoster ist nicht so ansteckend wie Windpocken – infektiös ist hier nur der Bläscheninhalt. Eine Abdeckung der Bläschen stellt somit einen guten Schutz dar. Von einem Herpes zoster der Mutter geht auch keine Gefahr für das ungeborene Kind aus.

Der Zoster tritt aufgrund der nachlassenden zellulären Immunität vorzugsweise bei älteren Menschen auf. Eine weitere Risikogruppe sind Patienten mit Immunschwäche, wie z.B. bei :

  • Mailgnomen
  • Leukämien
  • M. Hodgkin
  • AIDS
  • zytostatischer oder immunsuppressiver Therapie

Auch Sonneneinwirkung, Stress und Traumata können eine Gürtelrose begünstigen.

Herpes zoster kann grundsätzlich auch bei Personen auftreten, die mit einem Lebendimpfstoff gegen Varizellen geimpft wurden. Geimpfte erkranken jedoch 3 bis 12-mal seltener an Herpes zoster und die Erkrankung verläuft tendenziell milder.

Mit ca. 350 000 Fällen pro Jahr allein in Deutschland gehört der Zoster zu den häufigsten Viruserkrankungen der Haut.

Symptomatik

Der Herpes zoster ist durch unilaterale, vesikuläre Eruptionen innerhalb eines Dermatoms mit zum Teil starken Schmerzen vor, während und nach der Bläscheneruption gekennzeichnet. Am häufigsten sind die Dermatome von T3 bis L3 betroffen.

Bei älteren Menschen tritt der Zoster in 20 % der Fälle kranial auf. Dazu gehören:

  • Zoster ophthalmicus
  • Zoster oticus
  • Zoster maxillaris

Eine weitere Manifestation kann der Zoster genitalis sein. Ebenso wie bei den Varizellen kann auch bei Herpes zoster das ZNS in Form einer meningealen Reizung oder Meningoenzephalitis betroffen sein.

Bei Immundefizienz kann es zum disseminierten Zoster kommen, der nicht mehr segmental begrenzt ist, sondern an multiplen Stellen auftreten und sekundär hämatogen generalisieren kann. Solche Verläufe können lebensbedrohlich sein.

Postzosterische Neuralgie (PZN)

  • länger als 4 Wochen bestehende Schmerzen
  • brennender Schmerzcharakter, evtl. auch einschießende neuralgieforme Schmerzen
  • Auftreten bei bis zu 50 % der über 70-jährigen Patienten
  • Risikofaktoren sind neben dem höheren Alter, dermatomaler Schmerz, weibliches Geschlecht, mehr als 50 Effloreszenzen, hämorrhagische Effloreszenzen sowie kraniale oder sakrale Lokalisationen

Weitere Komplikationen:

  • Zoster ophthalmicus → Gefahr einer Hornhautläsion mit Erblindung (Zoster keratitis dendritica)
  • sehr selten intraokuläre VZV-Komplikationen (z.B. bei AIDS) mit Gefahr der Erblindung
  • Zoster oticus → evtl. Fazialisparese (Ramsay-Hunt-Syndrom)
  • Meningoenzephalitis, sehr selten Angiitis mit Hemiplegie oder Myelitis
  • bei Abwehrschwäche/Immunsuppression schwerer generalisierter Verlauf mit Beteiligung innerer Organe (u.a. Hepatitis, Pneumonie)

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Untersuchung

Typisch sind unilaterale, vesikuläre Eruptionen (Bläschen) innerhalb eines Dermatoms (meist T3 – L3)

Labor

Herpes-zoster-Erkrankungen sind in der Regel durch ein typisches klinisches Bild gekennzeichnet, sodass eine spezifische Diagnostik nur in ausgewählten Fällen erforderlich ist, z.B. bei:

  • atypischem Verlauf bei Immundefizienz
  • ZNS-Erkrankungen
  • Pneumonie
  • zur Unterscheidung von Impf- und Wildvirus bei geimpften Patienten

Bestätigung:

  • direkter Virusnachweis mittels PCR aus Bläscheninhalt, ggf. auch aus Liquor, bronchoalveolärer Lavage und EDTA-Blut
  • erhöhte spezifische IgA-Antikörper
Differenzialdiagnostik
  • Neuralgien anderer Genese (vor Auftreten der Bläschen)
  • Eczema herpeticatum durch HSV (Herpes simplex Virus)-Infektion bei vorbestehendem atopischen Ekzem
  • ätiologisch unklare Dermatosen

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Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie

Die antivirale Therapie kann Dauer und Schweregrad der Erkrankung reduzieren und Komplikationen vorbeugen. Außerdem lässt sich damit das Risiko für das Auftreten einer PZN reduzieren. Grundsätzlich sollte die Therapie so rasch wie möglich (innerhalb von 2 bis 3 Tagen nach Symptombeginn) begonnen werden. Die Therapie erfolgt in der Regel über 7 Tage (bei Immunsuppression evtl. auch 10 Tage).

Dringende Indikationen:

  • Zoster jeder Lokalisation bei Patienten ab dem 50. Lebensjahr
  • Zoster im Kopf-Halsbereich (bei Patienten jeden Alters)
  • schwerer Zoster (hämorrhagische Läsionen, mehr als ein Segment befallen, aberrierende Bläschen, Schleimhautbeteiligung)
  • Zoster bei immundefizienten Patienten
  • Zoster bei Patienten mit schwerer Dermatitis atopica und ausgedehnten Ekzemen
  • Zoster bei Kindern und Jugendlichen, die Salizylate oder Kortikosteroide als Dauertherapie erhalten

Relative Indikation:

  • Zoster am Stamm oder an den Extremitäten bei ansonsten gesunden Patienten unter 50 Jahren

Zur Verfügung stehen:

  • Aciclovir i.v. (bei schweren Krankheitsbildern und Immunsupprimierten)
  • Aciclovir oral (5 x 800 mg/d)
  • Brivudin oral (1 x 125 mg/d bei Immunkompetenten, nicht zusammen mit bestimmten Zytostatika → Aplasie-Risiko)
  • Famciclovir oral (3 x 500 mg/d bei immunkompetenten Erwachsenen)
  • Valciclovir oral (3 x 1000 mg/d bei immunkompetenten Erwachsenen)

Zusätzliche Therapiemaßnahmen:

  • bei Schmerzen unverzüglicher Beginn mit einer adäquaten Schmerztherapie (zur Vorbeugung der Chronifizierung)
  • antiseptische Lokaltherapie
  • bei Zoster ophthalmicus evtl. lokale Steroide (in Absprache mit dem Augenarzt)
  • bei bakteriellen Infektionen ggf. Antibiotika

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Prävention

In Deutschland ist ein attenuierter Lebendimpfstoff gegen Herpes zoster für Personen ab 50 Jahre zugelassen und verfügbar, 2018 wurde zusätzlich auch ein Totimpfstoff zugelassen.

Die Impfung gegen Zoster wird von der STIKO derzeit noch nicht als Standardimpfung empfohlen. Eine Abwägung des individuellen Risikos hinsichtlich einer Herpes-zoster-Erkrankung mit dem möglichen Nutzen einer Impfung kann im Einzelfall zu einer Impfentscheidung führen.

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Leitlinien

Die antivirale Therapie des Herpes zoster Empfehlungen der Konsensuskonferenz der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. und der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V. zur antiviralen Therapie des Zoster, Erfurt, 7. bis 8. Februar 2002 www.p-e-g.org/archiv_tmp/jahrestagung_18/forum/sektion_virologie_zoster.pdf

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