Orale Antikoagulanzien können bei Vorhofflimmerpatienten das Risiko für ischämische Schlaganfälle reduzieren, doch ein Restrisiko bleibt. Wie zuletzt eine Auswertung der COMBINE-AF-Daten zeigte, kommt es bei antikoagulierten Patienten mitunter dennoch zu (wiederkehrenden) ischämischen Schlaganfällen. Dann ist Handeln gefragt, so Prof. Dr. Karl Georg Häusler vom Universitätsklinikum Würzburg. Der englische Begriff „action“ dient als Merkhilfe für die Punkte, die berücksichtigt werden sollten.

A: Ätiologie („aetiology“) des Schlaganfalls

Ein Schlaganfall unter oraler Antikoagulation sollte trotz bekannter Arrhythmie eine gezielte ätiologische Differenzialdiagnostik inkl. Tumorscreening und Abklärung eines Antiphospholipid-Syndroms zur Folge haben. Diese könnten konkurrierende Ursachen sein.

C: Compliance der oralen Antikoagulation

Es gilt sicherzustellen, dass der Patient seine oralen Antikoagulanzien wie verordnet einnimmt. Um Therapieadhärenz und -persistenz sicherzustellen, muss man ihn und ggf. die Angehörigen aktiv einbeziehen und aufklären. Außerdem sollte man auf mögliche kognitive Beeinträchtigungen achten.

T: Therapieoptionen in der sekundären Schlaganfallprävention

Den einen Zeitpunkt, ab dem die Antikoagulation nach einem Schlaganfall wieder startet, gibt es laut Prof. Häusler nicht. Ob es zudem besser wäre, nach einem Ereignis das Präparat zu wechseln, ließ sich bisher ebenfalls nicht klären. Eine Überlegung könnte sein, ein Regime zu wählen, dass nicht eine, sondern zwei Gaben pro Tag vorsieht, um für eine konstantere Verfügbarkeit des Wirkstoffs zu sorgen. Ein zusätzlicher Plättchenaggregationshemmer macht für den Experten aufgrund des höheren Blutungsrisikos nur bei Risikopatienten z.B. nach perkutaner Koronarintervention, Carotis-Stenting oder mit symptomatischer intrakranieller Stenose Sinn  – und auch nur für einen begrenzten Zeitraum.

I: Einnahme („intake“) und Wechselwirkungen vorhandener Medikamente

Fehler bei der Medikamenteneinnahme passieren und sollten besprochen werden, u.a. haben manche Antikoagulanztien spezifische Eigenschaften: die Aufnahme und Bioverfügbarkeit von Rivaroxaban ist z.B. in manchen Dosierungen an die Nahrungsaufnahme gekoppelt. Zudem können andere verordnete Medikamente oder OTC-Präparate mit den Wirkstoffen interagieren.

O: Andere („other“) Risikofaktoren für Schlaganfall oder Tod

Ein Screening auf relevante Risikofaktoren für Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod wie Bluthochdruck, Diabetes oder Herzinsuffizienz kann dabei helfen, diese Faktoren zu kontrollieren. Außerdem müssen Dosierungsfehler ausgeschlossen, das Blutungsrisiko überwacht werden und der Patient sollte versuchen, seinen Lebensstil bestmöglich der Erkrankung anzupassen.

N: Neuere Präventionsstrategien

Lassen sich alternative bzw. neue Präventionsstrategien umsetzen, die sich in Studien als vielversprechend gezeigt haben? Beispiele dafür wären ein kathetergestützter Verschluss des linken Vorhofohrs oder eine Rhythmuskontrolltherapie. Es kommen vielleicht auch neue pharmakologische Ansätze infrage, wie die Faktor-XIa-Inhibition und entzündungshemmende Strategien, die sich derzeit noch in der Testphase befinden.

Quelle: Häusler KG. Eur Heart J 2023; DOI: 10.1093/eurheartj/ehad203