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Varizenblutung, Enzephalopathie und Aszites – Leberzirrhose und ihre Komplikationen

Autor: Dr. Anja Braunwarth

Die ausgeprägten Ösophagusvarizen (Grad IV) verlegen das Lumen fast vollständig. Als Zeichen der Blutungsgefahr zeigen sich sogenannte cherry-red spots. Die ausgeprägten Ösophagusvarizen (Grad IV) verlegen das Lumen fast vollständig. Als Zeichen der Blutungsgefahr zeigen sich sogenannte cherry-red spots. © Albertinen-KH, Hamburg
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Varizenblutung, Enzephalopathie und Aszites sind die wesentlichen Gefahren im Rahmen einer Leberzirrhose. Für ihre Behandlung gibt es einige Neuigkeiten.

Blutung

Können nicht-selektive Betablocker bei portaler Hypertonie der Varizenblutung vorbeugen? Diese Frage kann man klar mit „ja“ beantworten, wie eine randomisierte Studie zeigt. Die Patienten wurden zunächst im Rahmen der Druckmessung darauf getestet, ob sie auf Propranolol ansprachen. War das der Fall, erhielten sie randomisiert diese Betablocker oder Placebo.

Diejenigen, die nicht darauf reagierten, bekamen Carvedilol oder Placebo. Insgesamt nahmen 201 Zirrhotiker teil, die Therapie lief über 36 Monate. Primärer Endpunkt war die Zeit bis zur Dekompensation (Aszites, Blutung, hepatische Enzephalopathie) oder bis zum Tod. Die Gabe der Betablocker senkte die Rate an Dekompensationen um knapp die Hälfte (27 % versus 16 %) und verlängerte das dekompensationsfreie Überleben.

Kam es bereits zu einer Blutung, sollte bei Patienten mit Risikofaktoren (Child-Pugh-Score B mit aktiver Blutung, Child-Pugh-Score C < 14) frühzeitig, d.h. innerhalb von 72 Stunden, die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) erfolgen, erklärte Professor Dr. Jonel Trebicka von der Medizinschen Klinik I am Universitätsklinikum Frankfurt. Dieses präemptive Vorgehen (pTIPS) unterstreicht eine chinesische Studie. 132 Patienten wurden im 2:1-Design entweder mit dem pTIPS oder nicht-selektiven Betablockern plus endoskopischer Ligatur behandelt. Nach 24 Monaten fand sich ein deutlicher Überlebensvorteil für die TIPS-Gruppe (Mortalität 18 % vs. 33 %).

Hepatische Enzephalopathie (HE)

Nicht nur das Leberversagen begünstigt eine schwere HE, sondern auch spontane portosystemische Shunts (SPSS). In einer Studie mit knapp 1000 Patienten wurde geprüft, welche Rolle die Gesamtfläche der SPSS spielt. Als relevanter Grenzwert entpuppte sich eine Fläche von 83 mm2. Bei größerem Ausmaß verdoppelte sich die Jahresmortalität praktisch. Laut Prof. Trebicka könnte die Embolisation der SPSS eventuell ein Therapieansatz sein.

Aszites

Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) hat 2019 in ihrer Leitlinie einige Neuerungen zum Aszites veröffentlicht. So muss man z.B. bei der Punktion nicht mehr mit ASS pausieren. Außerdem sollte der Ernährung Beachtung geschenkt werden, die Experten empfehlen, sie gleichzeitig mit der Diuretikagabe zu starten. Erst wenn beides nichts bringt, sind Kochsalz- und Trinkmengenrestriktionen angezeigt. Diese beiden Maßnahmen führen dazu, dass sich die Patienten schlechter ernähren, was wiederum die Wasseransammlung verschlimmern kann.

Bei hartnäckigem Aszites gilt der TIPS weiterhin als Mittel der ersten Wahl. Nicht-selektive Betablocker sind umstritten, da sie die Nierenfunktion beeinträchtigen können.

Neu für die spontane bakterielle Peritonitis (SBP): Patienten mit schlechter Leber- und Nierenfunktion bekommen neben Albumin zur Prophylaxe eines hepatorenalen Syndroms jetzt Carbapeneme, insbesondere bei nosokomonialer SBP.

Eine Studie widmete sich der Gefahr von Antibiotikaresistenzen in der SBP-Prophylaxe durch die gängigen Therapeutika Norfloxacin und Rifaximin. Auf Basis der Ergebnisse kann man Entwarnung geben: Die beiden Substanzen tragen in dieser Indikation nicht zur Entwicklung multiresistenter Keime bei. 

Quelle: 9. Hepatologie-Update-Seminar (Online-Veranstaltung)


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