Patienten mit entzündeter Fettleber sollten mindestens 7 % abnehmen

Autor: Dr. Susanne Gallus

Verliert der Patient an Gewicht, kann er das weitere Fortschreiten der Verfettung verhindern. © Dmitry_Tkachev – stock.adobe.com

Zu viele Kilos auf der Waage treiben immer mehr Lebern an den Rand des Versagens. Zudem fördern sie die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms. Doch diese Gefahren lassen sich relativ leicht senken.

Die Zahl der adipösen Deutschen steigt und mit ihr die Fälle von Leberzirrhose (inkl. assoziierter Mortalität) und -krebs. Bis 2030 wird sich die Menge der Patienten wahrscheinlich mehr als verdoppelt haben, vermutete Professor Dr. Axel­ Holstege­ von der LMU München.

In Deutschland liegt die Prävalenz der nicht-alkoholischen Fettleber (NAFLD) bei 10–24 %. Die Fibrose nimmt bei einer NAFLD nur langsam zu – etwa um ein Stadium alle 14 Jahre. Je nach Lebenserwartung des Patienten kann eine NAFLD­ daher einen unterschiedlichen Stellenwert haben, erklärte der Kollege. Entwickelt sie sich weiter zu einer Steatohepatitis (NASH, s. Kasten), schreitet die Fibrose doppelt so schnell voran wie bei der reinen Fettleber.

Pathologische Definition

Man unterscheidet generell zwischen einer Verfettung der Leber und einer Fettleber, je nach Anteil der Hepatozyten mit makrovesikulärer Fetteinlagerung:

  • > 5 %: Verfettung
  • > 50 %: Fettleber (NAFLD)

Quantitativ kann die hepatische Steatose nach dem Anteil der betroffenen Parenchymfläche in eine leichte (< 33 %), mittelgradige (33–66 %) und hochgradige (> 66 %) NAFLD eingeteilt werden. Für die Abgrenzung zur NASH wird zusätzlich die ballonierende Degeneration der Leberzellen und das Vorhandensein einer gemischten lobulären Entzündung berücksichtigt. Daraus ergibt sich dann der NAFLD Activity Score (NAS):

  • ≥ 5: typische NASH
  • 3–4: NASH fraglich
  • < 3: keine NASH

Jede zehnte NASH endet in einer Zirrhose. Den Patienten drohen akutes Leberversagen oder Leberkrebs. Hepatozelluläre Karzinome können aber bei einem Teil der Patienten auch ohne Zirrhose auftreten.

„Am besten eignet sich der einfache Ultraschall“

Umwelteinflüsse, ungesunde Lebensweise und genetische Faktoren haben einen großen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko und den -verlauf. So schützt beispielsweise eine spezifische Genmutation (HSD17B13) vor Leberverfettung – und überraschenderweise auch vor alkoholbedingten Leberschäden. Die Insertion tritt bei etwa jedem vierten Europäer auf und könnte eine Erklärung für die „gesunden Dicken“ sein, berichtete Prof. Holstege.

Diagnostisch reichen nicht-invasive Methoden im Normalfall aus, um die Verfettung einschätzen zu können. „Am besten eignet sich der einfache Ultraschall“, weiß der Experte. Um das Ausmaß der Fibrose zu bestimmen, können z.B. FibroScan oder Kernspin eingesetzt werden. Für den Entzündungsnachweis zur NASH-Sicherung ist dagegen definitiv eine Histologie erforderlich. Auch spezifische Blutuntersuchungen helfen bei der Diagnose: Beispielsweise zeigen fast alle Typ-2-Diabetiker bei Leberproblemen erhöhte Transaminasewerte (NAFLD: 100%, NASH: 97%). Haben die Patienten „nur“ ein metabolisches Syndrom, fallen die Zahlen geringer aus (95 % bzw. 59 %).

NAFLD Activity Score
Steatose
ballonierte Hepatozyten
lobuläre Inflammation
resultierender Score
< 5 % (0)keine (0)keine (0)0
5–33 % (1)wenig (1)1–2 Herde pro Gesichtsfeld* (1)3
34–66 % (2)zahlreich (2)2–4 Herde pro Gesichtsfeld* (2)6
> 66 % (3)zahlreich (2)> 4 Herde pro Gesichtsfeld* (3)8

Die Zahlen in Klammern geben den NAFLD Activity Score für die einzelnen histologischen Kriterien an.


* 200-fache Vergrößerung

 

S2k-Leitlinie Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen, AWMF-Register-Nr. 021-025, www.awmf.org

Medikamentöse Therapie erstmal nicht in Sicht

Wie bei den meisten adipositas­assoziierten Komplikationen stehen Lifestyle-Interventionen an erster Stelle, betonte der Kollege. Am besten würde man natürlich mit den präventiven Maßnahmen noch vor einer NAFLD beginnen und die Adipositas generell vermeiden. Aber auch wenn die Steatohepatitis bereits vorliegt, hilft jedes bisschen weniger auf der Waage. Nimmt der Patient 3 % ab, verringert sich die Leberverfettung bereits deutlich, ab 5 % lässt sich die Entzündung soweit reduzieren, dass man die NASH noch abwenden kann.

Liegt die Hepatitis bereits vor, müssen mindestens 7 % abgespeckt werden, um noch eine Besserung zu erreichen. Verringert der Patient sein Gewicht um mindestens 10 %, reduziert sich bei fast jedem Zweiten das Ausmaß der Fibrose. Die Diät kann medikamentös bzw. durch operative oder endoskopische Eingriffe unterstützt werden.

Für die Therapie der NAFLD gibt es bislang keine zugelassenen Medikamente. Bei histologisch gesicherter NASH ist es in Einzelfällen möglich, off label Vitamin E (Antioxidans) oder Pioglitazon (Insulinsensitizer) zu verordnen, die in Studien zu einer histologischen Besserung geführt haben, berichtete Prof. Holstege­. Die Empfehlung findet sich allerdings nur in der amerikanischen, nicht aber in der deutschen Leitlinie. Vielleicht wird bald auch eine Therapie über die 17β-Hydroxysteroid-Dioxygenase-Hemmung möglich.

Quelle: 125. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin