Thrombektomie: Starre Indikationen verschenken Therapiechancen

Autor: Manuela Arand

Beim ischämischen Schlaganfall sollte das verschlossene Gefäß so rasch wie möglich wiedereröffnet werden. © iStock.com/Lars Neumann

Die Thrombektomie erzielt beispiellose Erfolge beim Schlaganfall, aber die meisten Patienten erreichen nach bisherigen Kriterien die Klinik nicht rechtzeitig. Setzt man für die Indikationsstellung besser auf die Bildgebung?

Es steht außer Frage: Beim is­chämischen Schlaganfall sollte das verschlossene Gefäß so rasch wie möglich wiedereröffnet werden. Mit jeder Stunde schwinden die Chancen, dass aus dem Apoplex nur geringe Behinderungen resultieren. Das Problem ist nur: Gerade mal 30 % der Patienten gelangen innerhalb der sechs bis acht Stunden, die die Leitlinien als Zeitfenster für die mechanische Thrombektomie vorsehen, auf den OP-Tisch, erklärte Professor Dr. Christian Gerloff vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE).

Beim Wake-up-Stroke wird es ganz schwierig

Das Zeitfenster-Konzept basiert u.a. auf der Vorstellung, dass der Arzt den Symptombeginn genau festmachen kann. Das gelingt ihm aber in der Regel nicht, da er sich auf anamnestische Angaben des evtl. aphasischen Patienten, der Angehörigen oder der Nachbarn verlassen muss. Ganz schwierig wird es bei Schlaganfällen, mit denen Patienten morgens aufwachen. Außerdem: Zeitfenster suggerieren eine Exaktheit, welche die zugrunde liegenden Analysen gar nicht liefern. Auch hier gab es Variabilität und Standardabweichung, gab der Kollege zu bedenken.

Wichtige Faktoren, die das Ausmaß des Gewebeuntergangs und damit die Erfolgschancen des Eingriffs beeinflussen, sind Lokalisation des Verschlusses, Thrombusvolumen und vor allem die Kollateralisierung. Wie entscheidend Letztere sein kann, schilderte Prof. Gerloff am Beispiel eines Patienten, den er am Vortag aufgenommen hatte. 90 Minuten nach Symptombeginn traf der Mann in der Klinik ein – eigentlich ein perfekter Kandidat für Lyse und Thromb­ektomie. Aber sein ASPECTS-Score betrug praktisch 0, die ganze Hemisphäre war infarziert, weil er kaum Kollateralen hatte. „Das Zeitfenster sagt uns bei solchen Patienten gar nichts“, betonte der Chef der Neurologie am UKE. Seiner Ansicht nach wird es Zeit, die gängige Strategie für die Thrombektomie zu ergänzen, die neben der Anamnese den Nachweis des Gefäßverschlusses sowie den Ausschluss einer Blutung oder eines großen demarkierten Infarkts im CT vorsieht.

Die Bildgebung z.B. per quantitativem MRT könne das Zeitfenster präzisieren. Es sei aber auch denkbar, ganz auf das Zeitfenster zu verzichten und stattdessen nach der Größe der Penumbra zu schauen: Wie viel Gewebe ist noch in einem rettbaren Zustand? Dieser Ansatz besitzt nach Auffassung des Kollegen den Charme, dass mehr Patienten eine Thrombektomie bekommen könnten und gleichzeitig weniger Patienten unnötig einem Risiko ausgesetzt würden.

Fast alle wichtigen Thromb­ektomiestudien benutzten ein Zeitfenster, meist zwischen unter vier bis unter acht Stunden nach Symptombeginn. DEFUSE 3 und DAWN gaben einen Zeitrahmen zwischen 6 und 16 respektive 24 Stunden vor, in dem der Eingriff erfolgen sollte. In diesen beiden Studien wurde, statt sich an ein strenges Zeitfenster zu halten, nach rettbarem Gewebe gesucht. Auch wenn die Arbeiten nicht direkt miteinander verglichen werden dürfen, lässt sich an den Ergebnissen doch ablesen, dass die Größenordnung des Effekts mit einer Odds Ratio zwischen 1,6 und 2,8 sehr ähnlich ausfiel.

„Offensichtlich geht beides, Zeitfenster und Mismatch“, kommentierte Prof. Gerloff. Wobei Mismatch auf verschiedene Weise definiert worden war: Infarktkern versus klinisches Defizit, Infarktkern versus Perfusionsdefizit oder Infarktnachweis versus extrazelluläres Ödem im MRT. Der Kollateralisierungsstatus lässt sich als zusätzlicher Prädiktor für den Postthrombektomieverlauf nutzen.

Das Nein zur Rekanalisierung ist nicht immer fair

Es gibt Patienten, die schon lange aus jedem Zeitfenster gefallen sind, aber immer noch keine Demarkierung in der FLAIR-Sequenz zeigen. Sie werden heute von der Rekanalisierung ausgeschlossen. Für Prof. Gerloff stellt sich die Frage, ob das fair ist. „Denn die haben wahrscheinlich eine gute Kollateralisierung und werden profitieren.“ Seiner Ansicht nach bietet die multimodale Bildgebung die Chance, sicherer zu entscheiden und Patienten außerhalb der klassischen Zeitfenster, aber mit guter Kollateralisierung und noch rettbarem Gewebe zu erfassen.

Quelle: Neurowoche 2018