Primäre Operation des frühen Rektumkarzinoms könnte bei Niedrigrisiko genügen

Autor: Josef Gulden

Therapieentscheidung mittels MRT: Ab in die Röhre, wenn's um die Röhre geht. © iStock/gilaxia, ericsphotography

Das Wichtigste bei der Chirurgie des frühen Rektumkarzinoms: ein negativer zirkumferenzieller Resektionsrand. Eine Chemoradiotherapie scheint dabei nicht obligat zu sein.

Das primäre Ziel beim nicht-metastasierten Rektumkarzinom: eine R0-Resektion, die das Risiko für ein Lokalrezidiv minimiert. Dieses Ziel gilt dann als erreicht, wenn der zirkumferenzielle Resektionsrand im Operationspräparat durchgehend negativ ausfällt. Um das mit möglichst hoher Sicherheit zu erreichen, wird – auch in der deutschen S3-Leitlinie – in den UICC-Stadien II und III (cT3/4 und/oder cN+) bei Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels eine präoperative Chemoradiotherapie empfohlen.

Hierdurch wird aber nur das Lokalrezidivrisiko reduziert, jedoch nicht die Gesamtsterblichkeit. Zudem verschlechtert sich das funktionelle Ergebnis. Deshalb ist man derzeit auf der Suche nach besseren Selektionskriterien für die Durchführung der neoadjuvanten Therapie.

Wenn das MRT gut aussieht, erfolgt direkt die OP

Kanadische Tumorchirurgen haben in die nicht-randomisierte Phase-II-Studie QuickSilver 82 Patienten mit Rektumkarzinom eingeschlossen, die laut Magnetresonanztomographie (MRT) eine gute Prognose hatten:

  • Sie wiesen einen Abstand von mehr als 1 mm zwischen Tumorrand und mesorektaler Faszie auf,
  • hatten ein T2-, ein T2/frühes T3-Stadium oder ein definitives T3-Stadium mit einer extramuralen Invasionstiefe < 5 mm und
  • keine definitive extramurale venöse Invasion.

Diese Patienten wurden ohne vorhergehende Chemoradiotherapie operiert. Als primärer Endpunkt wurde ein positiver zirkumferenzieller Resektionsrand festgelegt.

65 % der Tumoren lagen laut MRT im mittleren Drittel des Rektums, 60 % wiesen ein Stadium T2/frühes T3 auf und 63 % der Patienten hatten keine auffälligen Lymphknoten. Die definitive Pathologie bestätigte, dass 75 der Tumoren (91 %) in einem T-Stadium ≥ 2 waren; 24 (29 %) wiesen positive Lymphknoten auf und 48 (59 %) waren im UICC-Stadium II oder III. Der zirkumferenzielle Resektionsrand fiel bei lediglich vier Patienten positiv aus (4,9 %; 95%-KI 0,2–9,6), was sich weitgehend mit den Resultaten der beiden größeren Studien MERCURY und OCUM deckt.

Diese Ergebnisse lassen laut den Studienautoren vermuten, dass man bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II/III und günstigen MRT-Kriterien auf die Chemoradio­therapie verzichten kann, ohne ein hohes onkologisches Risiko einzugehen. Weitere Studien seien aber notwendig.

Für die Betroffenen zählt auch das funktionelle Ergebnis

Eine Anmerkung: Es gab keinen Patienten, der die Studienteilnahme verweigerte. Das decke sich mit anderen Daten, wonach die Betroffenen auch den funktionellen Ergebnissen große Bedeutung beimessen.

Quelle: Kennedy ED et al. JAMA Oncol 2019; doi: 10.1001/jamaoncol.2019.0186